Púrpuras e sangramento na criança
Paciente, 16 anos, previamente hígida, menarca aos 12 anos e ciclos irregulares desde então. Procura ginecologista por sangramento menstrual excessivo há 5 dias. Ao exame clínico, apresenta Tanner 3 mamário e genital; hímen íntegro e perfurado. Exame clínico geral normal e petéquias esparsas. Exames laboratoriais apresentados.
A pegadinha central é tratar apenas o sangramento uterino e ignorar a plaquetopenia isolada com petéquias.
PTI: plaquetas baixas, demais séries preservadas e coagulograma normal.
Sem sangramento ou apenas pele, pode-se observar; sangramento mucoso relevante favorece curso curto de corticosteroide.
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Contexto
Os exames mostram hemoglobina de 13,6 g/dL, leucócitos de 6.380/mm³, plaquetas de 80.000/mm³ e tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada normais. A combinação de trombocitopenia isolada, petéquias e sangramento menstrual, sem anemia, leucopenia ou coagulopatia, é compatível com púrpura trombocitopênica imune.
Na PTI, autoanticorpos promovem destruição plaquetária e também podem reduzir a produção de plaquetas. O sangramento é predominantemente mucocutâneo: petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e sangramento uterino. Coagulograma normal ajuda a afastar deficiência de fatores de coagulação.
As Diretrizes da American Society of Hematology de 2019 recomendam observação em crianças e adolescentes com ausência de sangramento ou apenas manifestações cutâneas leves. Quando há sangramento mucoso não ameaçador à vida ou prejuízo relevante da qualidade de vida, sugerem curso curto de corticosteroide. O sangramento menstrual excessivo apresentado pela paciente ultrapassa a manifestação cutânea isolada e sustenta o tratamento previsto pelo gabarito.
O manejo também deve quantificar o sangramento, excluir gestação e outras causas ginecológicas, avaliar ferro e articular controle menstrual. Em hemorragia grave ou necessidade de elevação muito rápida das plaquetas, imunoglobulina intravenosa e outras medidas de resgate podem ser necessárias.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O corticosteroide reduz a destruição imunomediada das plaquetas e é opção de primeira linha para PTI com sangramento mucoso não grave, preferencialmente em curso curto.
B) Incorreta. Desmopressina aumenta a liberação de fator de von Willebrand e fator VIII, sendo útil na doença de von Willebrand e em algumas disfunções plaquetárias. Não corrige o mecanismo autoimune da PTI.
C) Incorreta. Progesterona pode ajudar a controlar sangramento uterino anovulatório, mas não trata a trombocitopenia imunológica que explica as petéquias e o risco hemorrágico.
D) Incorreta. Estradiol pode integrar esquemas hormonais para sangramento uterino agudo em situações selecionadas, mas isoladamente não trata a PTI e não é a principal conduta etiológica solicitada.