Trauma abdominal
Homem, 19 anos, foi vítima de queda de bicicleta em alta velocidade. Na admissão no serviço de Emergência, encontrava-se consciente, com PA de 120x70 mmHg e FC de 105 bpm; abdome doloroso à palpação em hipocôndrio e flanco esquerdo. Após a passagem de sonda vesical, foi evidenciada hematúria. Exames laboratoriais com uma hora após trauma: Hb 9,6 g/dL; Ht 28%; Ureia = 54 mg/dL; Creatinina 1,1 mg/dL; pH 7,37; BE 1; Lactato 10 mg/dL. A tomografia de abdome é apresentada.
A pegadinha central é operar pela imagem sem considerar que o paciente está hemodinamicamente estável.
Trauma renal fechado estável é predominantemente tratado de modo não operatório.
Duplo J e nefrostomia tratam complicações urinárias, não o hematoma renal isolado.
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Contexto
A tomografia mostra trauma renal esquerdo com laceração do parênquima e hematoma perirrenal. A hematúria confirma lesão do trato urinário, mas o principal determinante da conduta no trauma renal fechado é a estabilidade hemodinâmica, e não a presença isolada de hematúria ou a aparência exuberante da imagem.
O paciente está consciente, normotenso, sem acidose metabólica, com creatinina preservada e sem sinais de choque persistente. A Diretriz de Urotrauma da American Urological Association recomenda manejo não invasivo para pacientes hemodinamicamente estáveis, incluindo observação, monitorização de sinais vitais, diurese e hemoglobina, analgesia e reavaliação por imagem quando houver lesão de maior grau ou sinais de complicação.
Intervenções urinárias, como cateter duplo J ou nefrostomia, são reservadas para extravasamento urinário persistente ou complicado, urinoma infectado, obstrução ou deterioração clínica. Cirurgia com nefrectomia é excepcional e se relaciona principalmente a instabilidade refratária, lesão hilar catastrófica ou rim inviável.
Neste momento, a conduta é observação com monitorização hemodinâmica. Se surgir queda progressiva da hemoglobina, necessidade transfusional crescente ou extravasamento arterial ativo, a embolização angiográfica costuma ser considerada antes da cirurgia aberta em paciente que permita abordagem endovascular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O paciente está estável e sem evidência clínica de hemorragia em progressão. O manejo conservador com vigilância seriada preserva o rim e é a estratégia preferida no trauma renal fechado estável.
B) Incorreta. Cateter duplo J não trata o hematoma nem a laceração renal por si só. É usado quando existe lesão do sistema coletor com extravasamento persistente, obstrução ou outra complicação urinária selecionada.
C) Incorreta. Laparotomia com nefrectomia seria desproporcional em paciente estável. A nefrectomia é reservada para sangramento incontrolável, avulsão pedicular, rim destruído ou necessidade de exploração abdominal por outra indicação associada.
D) Incorreta. Nefrostomia é uma via de drenagem do sistema coletor, indicada em obstrução ou extravasamento urinário complicado. Não é o tratamento inicial de uma lesão renal contusa estável.