Taquiarritmias
Homem, 78 anos, procura a unidade básica de saúde com queixa de palpitações há 4 meses. Nega dispneia, dor torácica ou síncope. Descobriu ser hipertenso há 5 anos, quando teve um quadro de acidente vascular cerebral isquêmico, que não resultou em sequelas no longo prazo. Está em uso de hidroclorotiazida e losartana em doses máximas, associado à aspirina 200 mg/dia. Nega outros antecedentes mórbidos relevantes. Ao exame clínico, pressão arterial 128x82 mmHg. ECG é apresentado.
A pegadinha central é tratar palpitação e frequência antes de proteger contra o evento mais grave, o AVC cardioembólico.
AVC ou AIT prévio vale 2 pontos e pesa fortemente na indicação de anticoagulação.
Aspirina não substitui anticoagulante na fibrilação atrial.
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Contexto
O eletrocardiograma apresenta intervalos RR irregulares e ausência de ondas P sinusais consistentes, padrão compatível com fibrilação atrial. O plano de cuidado deve separar três eixos: prevenção de tromboembolismo, controle de frequência ou ritmo e tratamento de fatores cardiovasculares associados.
Pela Diretriz ESC de Fibrilação Atrial de 2024, o risco embólico deve orientar a anticoagulação. Este homem soma hipertensão, idade igual ou superior a 75 anos e acidente vascular cerebral prévio, alcançando CHA2DS2-VA de 5 pontos, equivalente a risco muito elevado. A anticoagulação oral em dose terapêutica é obrigatória na ausência de contraindicação. Anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina na maioria dos casos, exceto em prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática moderada ou grave.
Aspirina não oferece proteção equivalente contra embolia cardioembólica e aumenta sangramento quando utilizada sem indicação específica. O controle de frequência pode ser necessário conforme sintomas e resposta ventricular, mas não substitui a anticoagulação. A decisão sobre controle de ritmo exige avaliação clínica, duração da arritmia, ecocardiograma e preferência do paciente.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O antecedente de AVC, a idade avançada e a hipertensão colocam o paciente em risco embólico alto, justificando anticoagulação oral plena para prevenir novo AVC cardioembólico.
B) Incorreta. Aumentar a dose de aspirina não transforma antiagregação em anticoagulação. Na fibrilação atrial, aspirina é muito menos eficaz para prevenção de AVC e ainda acrescenta risco hemorrágico.
C) Incorreta. Amiodarona pode integrar uma estratégia de controle do ritmo em casos selecionados, mas não deve ser iniciada automaticamente e nunca substitui a prevenção tromboembólica.
D) Incorreta. Betabloqueador pode ser usado para controle de frequência quando necessário, porém a prioridade entre as alternativas é reduzir o risco de recorrência do AVC com anticoagulação. Além disso, a dose deve ser individualizada, não levada obrigatoriamente ao máximo.