Tromboembolismo pulmonar
Gestante, 35 anos, encontra-se com 31 semanas de idade gestacional. Refere dispneia súbita e dor torácica; é ventilatório dependente. Nega perda de líquido ou de sangue, dor abdominal e diminuição da movimentação fetal. Apresenta SatO2 98% em ar ambiente, FR 24 irpm sem esforço, PA 110x70 mmHg e FC 95 bpm. POCUS pulmonar Padrão A, com deslizamento pleural presente. Abdome: altura uterina de 32 cm, ausência de líquido livre em cavidade, BCF 130 bpm, feto com tônus adequado, presença de movimentos respiratórios e movimentação fetal. ILA 14.
A pegadinha central é achar que POCUS pulmonar normal exclui embolia pulmonar; o pulmão pode manter padrão A e deslizamento preservado.
TVP proximal demonstrada por ultrassonografia em gestante sintomática confirma doença tromboembólica e permite tratar sem imagem torácica imediata.
Ultrassonografia venosa negativa não exclui TEP; persistindo a suspeita, a investigação deve continuar.
D-dímero pode ser usado em algoritmo gestacional validado, não como teste isolado interpretado pelo valor de referência de não gestantes.
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Contexto
Dispneia súbita e dor torácica ventilatório-dependente durante a gestação levantam suspeita de tromboembolismo pulmonar. O padrão A pulmonar com deslizamento pleural presente torna pneumotórax e edema intersticial difuso menos prováveis, mas não confirma nem exclui embolia pulmonar. O eletrocardiograma pode aumentar a suspeita quando mostra taquicardia ou sinais de sobrecarga direita, porém também não estabelece o diagnóstico.
Entre as opções, o exame mais útil como próximo passo é a ultrassonografia compressiva dos membros inferiores, realizada à beira do leito. A demonstração de trombose venosa profunda proximal confirma doença tromboembólica e permite iniciar tratamento sem necessidade imediata de irradiar o tórax. O exame deve avaliar a compressibilidade venosa, sobretudo nos territórios femoral e poplíteo, e pode precisar ser ampliado quando houver suspeita de trombose proximal ou ilíaca.
A Diretriz ESC 2025 para doença cardiovascular na gestação adota investigação estruturada e evita tanto a exposição desnecessária à radiação quanto o atraso diagnóstico. Uma ultrassonografia negativa não exclui tromboembolismo pulmonar. Se a suspeita persistir, deve-se prosseguir com imagem torácica apropriada. Algoritmos atuais também podem incorporar D-dímero com critérios clínicos validados para gestantes, mas um resultado isolado não resolve o caso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A angiotomografia de tórax é exame válido e pode ser necessária se a investigação inicial permanecer inconclusiva. Contudo, diante da possibilidade de confirmar tromboembolismo por ultrassonografia venosa sem radiação, não é o melhor primeiro exame entre as alternativas apresentadas.
B) Incorreta. A radiografia de tórax ajuda a identificar diagnósticos alternativos e a escolher entre cintilografia e angiotomografia, mas não confirma trombose venosa nem embolia pulmonar.
C) Correta (gabarito). O POCUS de membros inferiores permite pesquisar trombose venosa profunda de forma rápida, repetível e sem radiação. Um exame positivo estabelece doença tromboembólica e pode dispensar imagem torácica imediata.
D) Incorreta. O D-dímero aumenta fisiologicamente com a idade gestacional e não deve ser interpretado isoladamente. Pode integrar algoritmos validados adaptados à gestação, mas a alternativa não apresenta esse contexto e não oferece confirmação anatômica.