Mulher, 63 anos de idade, refere dor abdominal de forte intensidade, difusa e de início súbito há 2 horas. Nega vômitos. Última evacuação há 1 dia. Tem artrite reumatoide. Faz uso de um imunossupressor e corticoide. Na última semana, tomou cetoprofeno devido à dor nas mãos. Ao exame clínico, encontra-se em regular estado geral; FC 110 bpm; PA 100x60 mmHg; abdome plano, doloroso à palpação; e sinal de irritação peritoneal difusa. Exames laboratoriais: Hb 11,9 g/dL; Ht 32%; leucócitos 18.318/mm3; PCR 84 mg/L; amilase 251 U/L; lipase 101 U/L. Foi realizada tomografia de abdome.
A pegadinha central é diagnosticar pancreatite por uma elevação discreta e inespecífica da amilase.
Dor súbita com abdome em tábua e gás livre significa perfuração de víscera oca.
AINE mais corticoide aumenta o risco de complicação ulcerosa.
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Contexto
Dor abdominal abrupta, intensa e difusa, associada a taquicardia e irritação peritoneal generalizada, indica perfuração de víscera oca até prova em contrário. O uso recente de cetoprofeno reduz a proteção prostaglandínica da mucosa gastroduodenal, enquanto o corticoide e a imunossupressão aumentam o risco e podem modificar a expressão clínica.
Na alternativa A, a tomografia mostra grande quantidade de gás livre intraperitoneal, inclusive anterior ao fígado e sob o diafragma, achado que fecha o diagnóstico de perfuração. No contexto apresentado, a principal origem é uma úlcera péptica gastroduodenal perfurada. As diretrizes WSES 2020 recomendam abordagem operatória na presença de pneumoperitônio significativo, extravasamento ou sinais de peritonite.
A amilase de 251 U/L e a lipase de 101 U/L não estabelecem pancreatite sem elevação típica de pelo menos três vezes o limite superior, dor compatível ou imagem pancreática. Enzimas pancreáticas podem aumentar de forma inespecífica em perfuração, isquemia e outras emergências abdominais.
A alternativa A é a única que demonstra pneumoperitônio franco compatível com úlcera péptica perfurada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Há volumoso gás livre intraperitoneal nas imagens axial e coronal. Esse achado, associado ao início súbito, ao uso de anti-inflamatório e à peritonite difusa, torna perfuração gastroduodenal a hipótese principal.
B) Incorreta. As imagens concentram o processo inflamatório na fossa ilíaca direita, em padrão compatível com doença apendicular, sem o pneumoperitônio difuso que explica o quadro e o fator de risco medicamentoso.
C) Incorreta. Observam-se alças de intestino delgado dilatadas e alteração mesentérica, padrão mais relacionado a obstrução intestinal. Obstrução pode causar dor e distensão, mas não corresponde à apresentação súbita com gás livre demonstrada na alternativa correta.
D) Incorreta. A imagem evidencia alteração predominante no andar superior direito, com vesícula distendida, sugerindo doença biliar. Não há pneumoperitônio que sustente perfuração de úlcera péptica.