Homem, 59 anos, refere empachamento e vômitos esporádicos que se intensificaram na última semana. Apresentou perda de 6 kg neste período. Nega alteração do hábito intestinal. Trabalha como secretário e na última semana pediu afastamento devido à fraqueza, apesar de realizar sozinho suas tarefas em casa. Tem diabete melito, hipertensão arterial e é tabagista (40 anos.maço). Teve infarto agudo do miocárdio há 7 meses, quando foi submetido à angioplastia e colocação de stent. Faz uso de aspirina, clopidogrel, atenolol, metformina e atorvastatina. Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral: IMC: 21 kg/m2; ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; abdome flácido, escavado e sem massas palpáveis; toque retal sem alterações. Exames laboratoriais: Hb 9,6 g/dL; Ht 29%; VCM 77 fL; HCM 25 pg; albumina 3,1 mg/dL. Realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou lesão estenosante em antro com difícil passagem do gastroscópio infantil.
Clopidogrel, quando precisa ser interrompido antes de cirurgia, é suspenso 5 dias antes.
Paciente com stent não deve ter antiagregação modificada de forma automática; avalie tempo desde a angioplastia, indicação do stent, urgência da cirurgia e possibilidade de manter aspirina.
O gabarito usa metformina 48 horas antes, mas a ADA 2026 recomenda, em regra, suspensão no dia da cirurgia.
Metformina é reiniciada quando alimentação, perfusão e função renal estiverem adequadas.
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Contexto
O preparo perioperatório precisa equilibrar três riscos: sangramento operatório, trombose do stent coronariano e descompensação metabólica. O clopidogrel bloqueia de forma irreversível o receptor plaquetário P2Y12; quando sua interrupção é necessária para uma cirurgia de grande porte com risco hemorrágico, a Diretriz AHA/ACC de Manejo Cardiovascular Perioperatório de 2024 recomenda suspensão 5 dias antes. Como o paciente teve infarto e recebeu stent há 7 meses, a decisão deve ser compartilhada com cardiologia e cirurgia, mantendo-se a aspirina sempre que o risco hemorrágico permitir.
A metformina não costuma causar hipoglicemia isoladamente, mas seu acúmulo em situações de disfunção renal, hipoperfusão, hipóxia ou instabilidade perioperatória aumenta o risco de acidose lática. O gabarito adota a suspensão 2 dias antes da operação, conduta tradicional ainda encontrada em referências mais antigas e em protocolos locais.
Há divergência com a recomendação mais atual: o Standards of Care in Diabetes 2026 orienta suspender metformina e outros antidiabéticos orais no dia da cirurgia, sem exigir rotineiramente 48 horas de antecedência. A interrupção mais prolongada pode ser individualizada quando há insuficiência renal, uso de contraste, cirurgia de grande porte ou risco de hipoperfusão. O gabarito deve ser mantido porque a questão cobra o esquema de sua referência original.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A suspensão do clopidogrel por 5 dias está adequada, mas a manutenção da metformina até o procedimento não corresponde ao protocolo cobrado pela questão.
B) Correta (gabarito). Suspende o clopidogrel 5 dias antes, permitindo recuperação suficiente da função plaquetária, e interrompe a metformina 2 dias antes, conforme a referência adotada pela prova. Na prática atual, o momento da suspensão da metformina deve seguir o protocolo institucional e a função renal.
C) Incorreta. Manter clopidogrel em operação abdominal oncológica aumenta o risco de sangramento. Além disso, suspender metformina por 5 dias é mais prolongado que o esquema cobrado e não é rotina sem motivo adicional.
D) Incorreta. A manutenção simultânea de clopidogrel e metformina ignora, respectivamente, o risco hemorrágico da cirurgia e o manejo metabólico perioperatório exigido pelo gabarito.