Paciente, 60 anos, antecedente de dois partos vaginais e menopausa aos 50 anos sem terapia hormonal. Nega procedimentos cirúrgicos prévios. Queixa-se de obstipação e de dificuldade para exoneração fecal. Frequentemente introduz o dedo na vagina para auxiliar na evacuação. Nega perda urinária. Exame ginecológico: pilificação compatível com a idade; rotura perineal de primeiro grau; procidência de parede vaginal anterior e posterior às manobras de esforço; especular com conteúdo vaginal habitual; colo uterino epitelizado.
A pegadinha central é escolher o compartimento pela presença visual do prolapso, em vez de usar o sintoma discriminador.
Digitação vaginal para evacuar aponta para retocele e defeito da parede posterior.
Anterior relaciona-se à bexiga, posterior ao reto e apical ao útero ou à cúpula vaginal.
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Contexto
A necessidade de introduzir o dedo na vagina para facilitar a evacuação, chamada de digitação ou apoio vaginal, é um marcador típico de prolapso da parede vaginal posterior com retocele sintomática. O reto projeta-se contra a vagina por falha do septo ou da fáscia retovaginal, formando uma bolsa na qual as fezes podem ficar retidas.
O exame menciona procidência anterior e posterior, mas o sintoma que define o compartimento responsável é a obstrução evacuatória aliviada pelo apoio vaginal. Cistocele produz sintomas urinários; defeito apical produz sensação de peso, abaulamento ou exteriorização do ápice; falha perineal isolada não explica adequadamente a retenção de fezes na retocele.
O Practice Bulletin sobre prolapso de órgãos pélvicos do ACOG, reafirmado em 2024, orienta que o tratamento seja guiado pelos sintomas. Medidas conservadoras, como correção da constipação, fisioterapia do assoalho pélvico e pessário, podem anteceder a cirurgia. Como essas opções não aparecem e a questão solicita o procedimento que corrige o defeito sintomático, a resposta é colporrafia posterior com reparo da fáscia retovaginal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A colporrafia da fáscia vesicovaginal corrige o compartimento anterior, especialmente cistocele. Seria indicada se predominassem abaulamento anterior e sintomas urinários relacionados.
B) Correta (gabarito). O reparo da fáscia retovaginal trata a retocele que causa dificuldade de exoneração e necessidade de digitação vaginal.
C) Incorreta. A rafia do músculo transverso superficial pode integrar uma perineoplastia quando há defeito do corpo perineal, mas isoladamente não corrige a falha fascial posterior responsável pela retocele.
D) Incorreta. Colpossacrofixação é procedimento de suspensão apical, usado principalmente em prolapso da cúpula vaginal ou do útero. Não é a correção dirigida de uma retocele isoladamente sintomática.