Paciente, 40 anos, refere sangramento menstrual intenso em quantidade e com duração aumentada, além de piora progressiva há 6 meses. Apresenta diagnostico de cirrose hepática Child B decorrente de hepatite C. Especular: sem alterações. Toque vaginal: útero antevertido, móvel, contornos regulares, volume normal.
A pegadinha é escolher qualquer opção não hormonal: na cirrose, o tranexâmico é favorecido, enquanto o anti-inflamatório pode precipitar lesão renal e sangramento digestivo.
Ácido tranexâmico estabiliza fibrina e é tomado apenas durante o fluxo; ele não é hormônio e não regula o ciclo.
Sangramento progressivo aos 40 anos exige investigação etiológica mesmo quando o controle medicamentoso é iniciado.
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Contexto
A questão pede controle oral do sangramento menstrual intenso em uma paciente com cirrose Child B. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico: ocupa os sítios de ligação da lisina no plasminogênio, reduz sua ativação em plasmina e limita a degradação da fibrina formada no endométrio. Assim, reduz a perda menstrual sem administrar estrogênio ou progestagênio e sem interferir na ovulação. A diretriz NICE NG88 inclui o ácido tranexâmico entre as principais opções não hormonais para sangramento menstrual intenso.
Um esquema oral frequentemente empregado é 1 g três vezes ao dia, apenas nos dias de maior fluxo, por até 4 a 5 dias, respeitando a formulação disponível. Como a eliminação é predominantemente renal, a função renal orienta eventual ajuste. Hepatopatia isolada não costuma exigir ajuste por metabolismo hepático, mas cirrose não elimina o cuidado com trombose: doença tromboembólica ativa ou contraindicação específica ao antifibrinolítico deve ser excluída.
A cirrose torna o ácido mefenâmico especialmente desfavorável. Anti-inflamatórios não esteroidais podem reduzir a perfusão renal, precipitar lesão renal, favorecer retenção hidrossalina e aumentar sangramento gastrointestinal; a American Association for the Study of Liver Diseases recomenda evitá-los em pacientes com cirrose, sobretudo quando há ascite. O tratamento do fluxo não substitui a investigação de um sangramento novo e progressivo aos 40 anos, que deve incluir hemograma, avaliação da hemostasia e pesquisa das causas estruturais e não estruturais do sistema PALM-COEIN.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estradiol oral é metabolizado pelo fígado, pode agravar o risco trombótico e não é a escolha mais segura diante de disfunção hepática clinicamente relevante. Estrogênio em altas doses pode ser utilizado em situações específicas de sangramento uterino agudo, desde que não haja contraindicações, cenário diferente do apresentado.
B) Incorreta. Progestagênios podem controlar sangramento uterino em diversos contextos, mas também dependem de metabolismo hepático e exigem seleção cuidadosa na hepatopatia. Entre as alternativas, não oferecem a combinação de ação direta, uso apenas durante a menstruação e ausência de hormônio proporcionada pelo tranexâmico.
C) Correta (gabarito). O ácido tranexâmico é a melhor opção oral não hormonal para reduzir o volume menstrual nessa paciente. Deve ser usado nos dias de sangramento, após avaliar função renal e antecedentes tromboembólicos.
D) Incorreta. O ácido mefenâmico reduz prostaglandinas endometriais e pode diminuir fluxo e cólica, mas o perfil de segurança é inadequado na cirrose por risco renal, gastrointestinal, hemorrágico e de retenção de sódio. Em paciente sem hepatopatia, doença renal ou risco gastrointestinal, poderia ser uma opção não hormonal.