Trabalho de parto prematuro e RPMO
Primigesta, 41 anos de idade, gestação após ciclo natural induzido. É hipertensa crônica em uso de metildopa 750 mg por dia. Teve data da última menstruação em 18/06/2023. Comparece em primeira consulta de pré-natal com os seguintes exames:
A paciente retorna em consulta com 32 semanas de gravidez, com queixa de aumento de conteudo vaginal ha 1 dia. Refere que teve perda urinária espontânea há 4 horas e que, desde então, sente a vagina úmida. Em avaliação obstétrica, tem-se o seguinte achado:
Pegadinha central: 7 dias é a duração total do esquema de latência, não 7 dias de ampicilina endovenosa.
Rotura pré-termo antes de 34 semanas sem infecção: antibiótico de latência, corticoide e vigilância.
Bacteriúria por estreptococo B em qualquer momento da gestação já indica profilaxia intraparto.
Se o trabalho de parto começar após o fim da fase de latência, reinicie a cobertura intraparto para estreptococo B.
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Contexto
O quadro é de rotura pré-termo das membranas com 32 semanas: perda líquida súbita seguida de umidade vaginal persistente, antes de 37 semanas e antes do trabalho de parto estabelecido. A imagem apresentada no caso reforça a demonstração de perda de líquido. A conduta expectante, quando não há infecção, sofrimento fetal, descolamento de placenta ou trabalho de parto avançado, inclui corticoterapia, vigilância e antibióticos de latência.
O esquema clássico recomendado pelo ACOG para rotura pré-termo das membranas antes de 34 semanas utiliza ampicilina endovenosa por 48 horas associada a um macrolídeo, seguida de fase oral para completar 7 dias. Um regime tradicional é ampicilina 2 g endovenosa a cada 6 horas mais eritromicina 250 mg endovenosa a cada 6 horas por 48 horas; depois amoxicilina 250 mg por via oral a cada 8 horas mais eritromicina 333 mg por via oral a cada 8 horas por 5 dias. Protocolos atuais frequentemente substituem eritromicina por azitromicina. Deve-se evitar amoxicilina com clavulanato pelo sinal de maior risco neonatal de enterocolite necrosante em estudos prévios.
A urocultura inicial já identificou estreptococo do grupo B. Bacteriúria por esse agente durante a gestação determina profilaxia intraparto, independentemente de nova cultura vaginal. Segundo a orientação do ACOG de 2020 para prevenção da doença neonatal precoce por estreptococo B, a ampicilina usada durante o período de latência cobre o agente enquanto está sendo administrada; se o trabalho de parto ocorrer depois do término dessa fase, a profilaxia intraparto deve ser reiniciada. Penicilina G é o fármaco preferencial para profilaxia intraparto, e ampicilina é alternativa aceita.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não se deve aguardar nova pesquisa de estreptococo B. A paciente já tem bacteriúria documentada pelo agente e, além disso, a rotura pré-termo das membranas antes de 34 semanas exige início do esquema de latência quando não há contraindicação à conduta expectante.
B) Incorreta. A ampicilina endovenosa por 48 horas corresponde à fase inicial do esquema, mas a profilaxia intraparto continua necessária se o parto ocorrer após a suspensão do antibiótico, especialmente porque há bacteriúria prévia por estreptococo B.
C) Correta (gabarito). A ampicilina é mantida por 48 horas na fase endovenosa do esquema de latência e deve voltar a ser administrada como cobertura intraparto se a paciente entrar em trabalho de parto após o término dessa fase.
D) Incorreta. O tratamento total pode durar 7 dias, mas não com ampicilina endovenosa durante todo esse período. O regime clássico faz 48 horas por via endovenosa e depois migra para antibióticos por via oral.