Paciente de 05 anos com antecedente de encefalopatia crônica não progressiva, portador de traqueostomia e gastrostomia, apresenta quadro de diarreia há cinco dias, cerca de 10 episódios por dia. Nesse período, recebeu soro de reidratação caseiro, cerca de 200 mL, após episódios diarreicos. Foi trazido hoje ao departamento de emergência, devido sonolência e diminuição da diurese. Na admissão, paciente apresentava choque hipotensivo, sendo iniciada expansão com soro fisiológico. Após primeira expansão, a equipe que prestava o atendimento recebeu o resultado da gasometria, descrito a seguir:
pH: 7.25
HCO 3: 12 mmol/L
Base Excess: -5,0 mmol/L
Sódio: 160 mEq/L
Potássio: 3.3 mEq/L.
A pegadinha é misturar ressuscitação e correção do sódio: choque recebe cristaloide isotônico primeiro; hipernatremia é corrigida lentamente depois.
Na hipernatremia crônica, memorize: queda máxima aproximada de 0,5 mEq/L por hora e 10 a 12 mEq/L por dia.
Déficit calculado não basta. Some manutenção e perdas contínuas e ajuste pelo sódio medido em série.
Trato gastrointestinal funcionante favorece reposição enteral de água livre, especialmente quando há gastrostomia.
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Contexto
Depois da ressuscitação do choque, o problema passa a ser a correção segura da hipernatremia. O sódio de 160 mEq/L ocorreu após cinco dias de perdas gastrointestinais, portanto deve ser tratado como hipernatremia de instalação não aguda. Nesse intervalo, o encéfalo acumula osmóis intracelulares para limitar a perda de água. Se a osmolaridade extracelular cair rapidamente, a água entra nas células cerebrais e pode produzir edema cerebral, convulsões e herniação.
A meta usual é reduzir o sódio em no máximo 0,5 mEq/L por hora e cerca de 10 a 12 mEq/L em 24 horas. O déficit de água livre pode ser estimado por: déficit em litros = água corporal total × [(Na atual/Na desejado) − 1]. Em crianças, a água corporal total é frequentemente aproximada por 0,6 × peso em kg, com ajustes conforme idade e composição corporal. O plano deve incluir manutenção, reposição do déficit, perdas em curso e controle seriado de sódio, glicemia, potássio, diurese e estado neurológico.
Como o paciente tem gastrostomia e, após estabilização, pode receber água pelo trato gastrointestinal, a via enteral é preferível quando tolerada. A reposição deve ser distribuída em 48 a 72 horas, e não completada em 24 horas. Solução isotônica continua indicada enquanto houver instabilidade circulatória; água livre só entra no plano depois de restaurada a perfusão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Exigir queda mínima de 1 mEq/L por hora transforma uma velocidade excessiva em objetivo terapêutico. Em hipernatremia de vários dias, essa redução duplica a velocidade habitualmente segura e aumenta o risco de edema cerebral.
B) Incorreta. O limite de 1 mEq/L por hora ainda é alto para uma hipernatremia presumivelmente crônica. Além disso, aguardar seis horas sem calcular e iniciar a reposição do déficit deixa o paciente sem um plano ativo de correção. A monitorização deve acompanhar uma reposição já programada e ajustável.
C) Incorreta. Repetir o sódio e calcular o déficit são medidas corretas, mas corrigir preferencialmente por via parenteral em apenas 24 horas é rápido demais. A via intravenosa é reservada quando a enteral não é possível ou não é segura, sempre com solução e velocidade calculadas.
D) Correta (gabarito). A recoleta confirma o valor, o cálculo quantifica a água livre necessária e a gastrostomia oferece uma via enteral utilizável. A distribuição em 48 a 72 horas respeita a adaptação cerebral e permite ajustar o plano conforme a velocidade real de queda do sódio.