Distócias
Paciente de 20 anos, primigesta, 40 semanas, admitida em trabalho de parto com contrações dolorosas rítmicas há 4 horas. Ao exame físico: AU: 38 cm. DU: 3 contrações/10 minutos. Foco: 148 bpm, com acelerações transitórias. Dorso à esquerda, escava completamente ocupada, sulco cervical bem nítido no polo inferior do dorso. Toque: colo médio, medianizado, pérvio para 3 cm, bolsa íntegra.
A paciente entra em trabalho de parto alguns dias depois e observa-se, no período expulsivo, após a exteriorização do polo cefálico, a retração do mesmo contra o períneo materno entre as contrações, conforme fotografia a seguir:
A pegadinha é puxar mais forte a cabeça: distocia de ombro é resolvida com manobras maternas e fetais, não com tração cervical.
Sinal da tartaruga pede McRoberts imediatamente, com pressão suprapúbica como associação precoce.
Nunca faça pressão fúndica; ela piora a impactação e aumenta o risco de lesão.
Episiotomia facilita acesso para manobras internas, mas não desimpacta o ombro.
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Contexto
A fotografia mostra retração da cabeça fetal contra o períneo após seu desprendimento, o sinal da tartaruga. Isso caracteriza distocia de ombro, emergência na qual o ombro anterior fica impactado atrás da sínfise púbica ou, menos frequentemente, o ombro posterior fica retido no promontório sacral. Tração habitual da cabeça não libera os ombros e aumenta o risco de lesão do plexo braquial.
Deve-se anunciar a distocia, pedir ajuda, registrar o horário, interromper puxos quando possível e evitar pressão fúndica. A primeira manobra é McRoberts, com hiperflexão e abdução das coxas maternas sobre o abdome. Ela retifica a lordose lombossacra, roda a sínfise púbica cefalicamente e aumenta o espaço funcional para o ombro. O ACOG Practice Bulletin nº 178 e a diretriz Green-top nº 42 do RCOG colocam McRoberts entre as medidas iniciais, geralmente associada à pressão suprapúbica.
Se não houver resolução, seguem-se pressão suprapúbica, manobras internas de Rubin ou Woods, extração do braço posterior e mudança para quatro apoios. Episiotomia não amplia a pelve óssea; pode apenas criar espaço para manobras internas. Pressão no fundo uterino é contraindicada porque aprofunda a impactação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A imagem representa pressão externa sobre a região suprapúbica. É uma manobra precoce válida e costuma ser combinada com McRoberts, mas, como melhor resposta isolada e passo inicial representado nas opções, não supera a hiperflexão das pernas mostrada em D.
B) Incorreta. A imagem mostra uma manobra vaginal interna de rotação ou liberação do ombro. Essas técnicas são usadas quando McRoberts e pressão suprapúbica não resolvem a distocia, não como primeira medida em uma paciente ainda sem tentativa das manobras externas iniciais.
C) Incorreta. A aplicação de instrumento ao redor da cabeça já exteriorizada não corrige a impactação dos ombros e pode provocar trauma fetal. Distocia de ombro exige mudança da relação entre ombros e pelve, e não tração instrumental da cabeça.
D) Correta (gabarito). A imagem representa a manobra de McRoberts, com flexão acentuada das coxas sobre o abdome. É rápida, não invasiva e constitui a medida inicial clássica diante do sinal da tartaruga.