Paciente do sexo feminino, 3 anos, é admitida no pronto-socorro com quadro de tosse e dificuldade para respirar há um dia, sem febre ou coriza associados. Apresenta histórico de ter apresentado três crises semelhantes nos últimos 06 meses, com necessidade de internação. Na triagem, apresentava-se taquidispneica, sendo levada à sala de emergência. Na avaliação sistematizada em sala de emergência, a paciente apresentava os seguintes dados de exame físico e monitorização:
A: Via aérea pérvia.
B: Murmúrio vesicular com sibilos difusos, tempo expiratório prolongado, FR: 45 ipm, tiragens subdiafragmática, intercostal e de fúrcula, SpO2 93% em máscara não reinalante.
C: 2BRNF sem sopros, FC: 140 bpm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos cheios.
D: Alerta e orientada.
E: Lesões eritemato-crostosas em superfícies flexoras de pernas e braços.
A pegadinha é pular para suporte ventilatório antes de fazer a terapia que reverte a obstrução: SABA inalatório repetido mais ipratrópio.
Ipratrópio agrega benefício principalmente na primeira hora das exacerbações moderadas a graves, não como controlador crônico.
Sibilância que desaparece junto com piora clínica pode significar fluxo de ar crítico, não melhora.
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Contexto
A criança apresenta exacerbação asmática grave: sibilância difusa, expiração prolongada, múltiplas retrações, taquipneia e SpO2 de 93% apesar de máscara não reinalante. Os episódios recorrentes com internações e a dermatite em áreas flexoras reforçam fenótipo atópico, mas a prioridade é reverter rapidamente a obstrução brônquica.
Além do corticoide sistêmico precoce, o tratamento inicial inclui beta-2 agonista de curta duração inalatório em doses repetidas, associado a brometo de ipratrópio nas exacerbações graves. O oxigênio deve ser titulado, e a resposta é reavaliada após cada ciclo. A via inalatória entrega alta concentração ao pulmão com menos efeitos sistêmicos; beta-2 agonista intravenoso, ventilação não invasiva e intubação ficam para falha do tratamento inicial ou insuficiência respiratória iminente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Alto fluxo pode auxiliar a oxigenação em cenário selecionado, mas não substitui a broncodilatação. Beta-2 agonista intravenoso não é primeira linha quando o fármaco pode ser administrado por via inalatória.
B) Correta (gabarito). SABA inalatório repetido promove broncodilatação rápida, e a adição de ipratrópio nas crises graves potencializa a resposta e reduz a necessidade de internação. É a combinação apropriada na abordagem inicial, junto ao corticoide sistêmico e ao oxigênio.
C) Incorreta. Nem a via intravenosa nem a intubação são indicadas de saída em paciente alerta, perfundida e ainda com entrada de ar. Intubação é reservada a rebaixamento, exaustão, hipoxemia refratária, silêncio auscultatório progressivo ou falência ventilatória.
D) Incorreta. BIPAP pode ser considerada em falência respiratória selecionada, com equipe experiente, mas não deve anteceder o broncodilatador inalatório. A paciente não apresenta rebaixamento ou exaustão que imponha ventilação imediatamente.