Homem, 66 anos, refere prurido e icterícia há 15 dias. Nega perda de peso, vômitos e alterações do habito intestinal. Tem diabetes melito em uso de hipoglicemiante oral e é tabagista (20 anos-maço). Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, ictérico, FC: 70 bpm e PA: 120x70 mmHg; sem alterações cardiopulmonares, abdome flácido, com massa palpável e indolor no hipocôndrio direito. - Exames laboratoriais: Hb: 12,1 g/dL Ht: 35% Bilirrubina total: 12 mg/dL Bilirrubina direta: 10,9 mg/dL FA: 327 U/L GGT: 754 U/L TGO/AST: 231 U/L TGP/ALT: 197 U/L
A pegadinha é ignorar a inserção do ducto cístico: vesícula palpável com icterícia indica obstrução abaixo dela.
Courvoisier significa icterícia obstrutiva indolor mais vesícula palpável e sugere malignidade distal.
Klatskin é hilar e dilata principalmente a via biliar intra-hepática, sem distensão vesicular típica.
Periampular é uma região anatômica, não um único tumor: inclui cabeça pancreática, ampola, colédoco distal e duodeno.
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Contexto
O padrão laboratorial é colestático: hiperbilirrubinemia predominantemente direta, com fosfatase alcalina e GGT elevadas. A icterícia e o prurido sem dor, associados a uma massa indolor no hipocôndrio direito que representa vesícula distendida, configuram o sinal de Courvoisier. Esse sinal sugere obstrução maligna distal ao ducto cístico, porque a bile represada consegue distender uma vesícula previamente não fibrosada.
A localização mais provável é periampular, região que inclui ampola de Vater, cabeça do pâncreas, colédoco distal e duodeno periampular. Uma lesão nesse nível bloqueia o colédoco abaixo da entrada do ducto cístico, produzindo dilatação da árvore biliar extra-hepática e da vesícula. O tabagismo e o diabetes reforçam a possibilidade de neoplasia pancreática, embora o comando peça a localização, não o subtipo histológico.
Obstruções hilares ou do ducto hepático comum situadas acima da inserção do ducto cístico causam icterícia, mas habitualmente não distendem a vesícula. O raciocínio anatômico do sinal de Courvoisier é, portanto, mais importante que a simples presença de colestase.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tumor na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo corresponde ao colangiocarcinoma hilar, ou tumor de Klatskin. A obstrução é proximal e tende a dilatar os ductos intra-hepáticos sem produzir vesícula palpável.
B) Correta (gabarito). Uma neoplasia periampular obstrui distalmente o colédoco, permitindo que a pressão biliar distenda a vesícula. Essa anatomia explica a combinação de icterícia indolor, prurido e sinal de Courvoisier.
C) Incorreta. Neoplasia do ducto hepático comum costuma causar obstrução proximal à entrada do ducto cístico. Pode gerar colestase intensa, mas não é a localização clássica diante de vesícula aumentada e indolor.
D) Incorreta. Câncer de vesícula pode produzir massa no hipocôndrio direito e invadir a via biliar, porém a massa costuma refletir o próprio tumor, frequentemente irregular ou doloroso em doença avançada. O conjunto clássico apresentado aponta para obstrução distal periampular.