Paciente do sexo masculino de 32 anos, 70 kg, sofreu um acidente de motocicleta há quatro dias, evoluindo com tetraplegia. Na unidade de terapia intensiva, desenvolveu insuficiência respiratória, necessitando de intubação orotraqueal. O intensivista opta por intubação em sequência rápida utilizando fentanil 100 ug, etomidato 20 mg e succinilcolina 70 mg via venosa. Evolui com assistolia imediatamente após a administração das medicações.
A pegadinha central é o intervalo: após aproximadamente 48 horas de denervação, a succinilcolina passa a ser perigosa.
Lesão medular, queimadura extensa, doença neuromuscular e imobilização prolongada devem acender o alerta para hipercalemia por succinilcolina.
Parada logo após succinilcolina nesses contextos deve ser tratada como hipercalemia grave, com estabilização de membrana por cálcio e medidas para deslocar potássio para o intracelular.
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Contexto
A succinilcolina é um bloqueador neuromuscular despolarizante. Ao ativar receptores nicotínicos, provoca despolarização sustentada da placa motora e efluxo de potássio para o plasma. Em pessoas sem fatores de risco, a elevação da kalemia costuma ser pequena, em torno de 0,5 mEq/L. O cenário muda após denervação.
Lesão medular, queimaduras extensas, imobilização prolongada e algumas doenças neuromusculares induzem proliferação de receptores nicotínicos extrajuncionais por toda a membrana muscular. Esse processo pode começar cerca de 48 horas após a denervação. Quando a succinilcolina é administrada, muitos receptores são ativados simultaneamente, produzindo liberação maciça de potássio, arritmia, bloqueio de condução e parada cardíaca.
O paciente está no quarto dia de tetraplegia, exatamente dentro da janela de risco. A assistolia imediatamente após as medicações torna a hipercalemia induzida por succinilcolina a explicação temporal e fisiopatológica mais forte. Em pacientes com denervação estabelecida, deve-se preferir um bloqueador não despolarizante, como rocurônio, quando não houver contraindicação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fentanil pode causar depressão respiratória, rigidez torácica em determinadas situações e hipotensão, mas 100 microgramas não explicam, por si só, assistolia imediata logo após a sequência de indução. Hipóxia por depressão ventilatória também não costuma produzir essa relação instantânea em um paciente submetido à intubação.
B) Incorreta. Tetraplegia e imobilização aumentam o risco de tromboembolismo, mas o evento ocorreu imediatamente após a administração das drogas. Essa conexão temporal favorece uma complicação farmacológica aguda, não um tromboembolismo coincidente.
C) Correta (gabarito). Quatro dias após lesão medular, a proliferação de receptores extrajuncionais já pode tornar a succinilcolina capaz de provocar hipercalemia abrupta e fatal. A assistolia imediatamente após o fármaco é a apresentação clássica dessa complicação.
D) Incorreta. O etomidato é escolhido justamente por sua relativa estabilidade hemodinâmica. Pode causar supressão adrenal e outros efeitos adversos, mas não costuma desencadear choque distributivo fulminante imediatamente após uma dose de indução.