Infecções sexualmente transmissíveis
Paciente feminina, 48 anos, hipertensa e pré-diabética em controle com hidroclorotiazida e dieta. Procura o pronto-socorro com dor em joelho esquerdo há 2 dias. Relata que há 10 dias iniciou artralgia de punhos e mãos, de caráter migratório e que evoluiu para tornozelos e joelho esquerdo há 2 dias. Recebeu anti-inflamatório não hormonal há 10 dias por diagnóstico de tenossinovites em ultrassom de mãos. Nega traumas, infecções recentes e viagens. Relata abuso de álcool e cocaína nos últimos meses. Tem vida sexual ativa, sem uso regular de preservativos. Ao exame físico: bom estado geral, febril, estável hemodinamicamente. Joelho esquerdo: calor local, hiperemia da pele, sinal da tecla em recesso suprapatelar e dificuldade importante de flexo-extensão. Em pele de tornozelo, pé esquerdo e mãos há pequenas lesões pustulosas, com 0,7 mm em maior extensão, base eritematosa, que apareceram no dia do atendimento. Foi puncionado joelho com o líquido, conforme imagens a seguir:
A pegadinha central é a tríade: tenossinovite, dermatite pustulosa e poliartralgia migratória sugerem gonococcemia.
Na artrite gonocócica disseminada, ceftriaxona 1 g a cada 24 horas é o tratamento inicial de referência.
Pesquise gonococo em todos os sítios mucosos expostos, mesmo sem corrimento genital.
Artrite séptica purulenta exige antibiótico e drenagem, não apenas analgesia.
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Contexto
Febre, poliartralgia migratória, tenossinovite, pequenas lesões pustulosas sobre base eritematosa e posterior monoartrite purulenta formam a apresentação clássica da infecção gonocócica disseminada. A fase inicial, chamada síndrome artrite-dermatite, combina poliartralgia assimétrica, tenossinovite e poucas pústulas acras. Ela pode evoluir para artrite séptica monoarticular, como no joelho desta paciente. A imagem mostra líquido sinovial turvo e purulento, incompatível com simples artralgia reativa.
O CDC STI Treatment Guidelines 2021, ainda adotado como referência pelo CDC, recomenda para a síndrome artrite-dermatite ceftriaxona 1 g por via intramuscular ou intravenosa a cada 24 horas. Se infecção por Chlamydia trachomatis não tiver sido excluída, acrescenta-se doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas durante 7 dias. Hospitalização inicial e avaliação especializada são recomendadas quando o diagnóstico é incerto, há derrame purulento ou dificuldade de adesão.
Antes do antibiótico, sem atrasá-lo, devem ser colhidos Gram e cultura do líquido sinovial, hemoculturas e amostras dos sítios mucosos expostos, incluindo colo uterino ou vagina, uretra, reto e faringe. Testes de amplificação de ácido nucleico têm maior sensibilidade nos sítios mucosos. Quando se realiza cultura para gonococo, utiliza-se meio seletivo, como Thayer-Martin. A cultura sinovial pode ser negativa na doença disseminada.
Como há artrite séptica purulenta, deve-se garantir drenagem articular por aspirações seriadas ou procedimento cirúrgico conforme evolução. Enquanto o agente não está definido, é razoável associar cobertura para Staphylococcus aureus, com oxacilina se o risco de resistência for baixo ou vancomicina quando houver risco de MRSA, retirando essa cobertura quando a microbiologia esclarecer o diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O quadro não aponta especificamente para estreptococo. Oxacilina cobre principalmente estafilococo sensível e alguns estreptococos, mas não oferece tratamento adequado para Neisseria gonorrhoeae. A combinação de tenossinovite, artralgia migratória e pústulas é a pista discriminadora.
B) Correta (gabarito). A ceftriaxona trata a infecção gonocócica disseminada, enquanto oxacilina ou vancomicina mantém cobertura inicial para estafilococo até Gram e culturas. O líquido sinovial deve ser analisado, e amostras mucosas devem ser pesquisadas por teste molecular e cultura em meio apropriado.
C) Incorreta. Hidroclorotiazida e álcool aumentam risco de hiperuricemia, mas gota não explica febre associada a tenossinovite migratória e pústulas. Cristais devem ser pesquisados no líquido, porém sua presença nem sequer excluiria infecção concomitante. Alopurinol não deve ser prescrito sem confirmação e indicação de terapia redutora de urato.
D) Incorreta. Artrite psoriásica pode acompanhar doença cutânea pustulosa, mas não costuma surgir como síndrome febril aguda com líquido purulento e lesões pustulares esparsas. Iniciar metotrexato antes de excluir infecção articular poderia agravar uma sepse.