Paciente masculino, 53 anos, portador de cirrose hepática por hepatite C, em uso de furosemida e aguardando transplante hepático. Há três dias apresentou temperatura de 38,4 C e aumento do volume abdominal. Posteriormente tornou-se confuso, desorientado, com flapping e sonolência. Os exames na sala de emergência mostraram: Hb: 11,7 g/dL; leucócitos: 5.670/mm3; plaquetas 120.000/mm3; ureia 72 mg/dL; creatinina 1,5 mg/dL; glicose 110 mg/dL; Na* 128 mEq/L; K* 2,8 meq/L, C 101 mEq/L.
A pegadinha é tratar apenas com lactulose: encefalopatia melhora quando o precipitante é identificado e corrigido.
Cirrótico internado com ascite deve realizar paracentese; PMN igual ou superior a 250 por mm3 indica tratamento de peritonite bacteriana espontânea.
Hipocalemia aumenta amoniagênese renal e deve ser corrigida.
Norfloxacino é profilaxia em cenários selecionados, não tratamento suficiente da peritonite ativa.
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Contexto
Confusão, desorientação, sonolência e flapping em paciente cirrótico caracterizam encefalopatia hepática manifesta, aproximadamente grau II a III de West Haven. A conduta não se limita a reduzir amônia: é obrigatório procurar e corrigir o precipitante, porque infecção, hemorragia digestiva, constipação, desidratação, insuficiência renal, sedativos e alterações eletrolíticas são causas frequentes.
Neste caso, febre e aumento da ascite tornam peritonite bacteriana espontânea a principal preocupação. A AASLD Practice Guidance de 2021 recomenda paracentese diagnóstica imediata em todo cirrótico com ascite internado de forma não eletiva, sobretudo quando há febre, encefalopatia ou lesão renal. Contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico igual ou superior a 250 células por mm3 confirma o critério para tratamento, mesmo com cultura negativa.
A hipocalemia de 2,8 mEq/L também precipita e perpetua encefalopatia ao aumentar a produção renal de amônia e favorecer alcalose. A furosemida deve ser suspensa inicialmente, e o potássio deve ser reposto com monitorização. Norfloxacino é utilizado principalmente em profilaxia selecionada de peritonite bacteriana espontânea, não como tratamento empírico suficiente de infecção ativa.
Lactulose é terapia inicial e deve ser ajustada para produzir duas a três evacuações amolecidas por dia. Em paciente sonolento, com deglutição insegura, pode ser administrada por sonda protegida ou por enema. Se a paracentese confirmar ou houver forte suspeita de peritonite bacteriana espontânea, inicia-se ceftriaxona ou cefotaxima conforme epidemiologia local. Creatinina de 1,5 mg/dL e ureia elevada reforçam a indicação de albumina intravenosa no esquema habitual de 1,5 g por kg no primeiro dia e 1 g por kg no terceiro dia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aumentar furosemida piora hipocalemia, hipovolemia e função renal, todos precipitantes de encefalopatia. Norfloxacino não substitui paracentese e tratamento adequado de uma possível infecção ativa.
B) Correta (gabarito). Corrigir potássio, investigar agressivamente infecção e administrar lactulose por enema trata simultaneamente a encefalopatia e seus dois principais precipitantes neste caso. A investigação deve incluir paracentese imediata, culturas e pesquisa de outros focos.
C) Incorreta. Restrição hídrica pode ser considerada em hiponatremia dilucional mais intensa, especialmente abaixo de 125 mEq/L, mas não é a prioridade. Manter furosemida perpetua a hipocalemia e a alternativa ignora a febre e a possível peritonite.
D) Incorreta. Soro fisiológico não é reposição automática em cirrótico com ascite e hiponatremia, podendo agravar retenção de sódio. Iniciar espironolactona durante encefalopatia, infecção possível e lesão renal não trata a urgência e complica o manejo eletrolítico.