Homem, 23 anos, vitima de ferimento por faca de cozinha em hemitórax direito, sétimo espaço intercostal, linha axilar anterior. Na sala de trauma encontra-se agitado, hipotenso (PA 80x45 mmHg) e com FC de 140 bpm. Realizado diagnóstico de hemitórax maciço e indicada toracotomia direita de emergência. O achado intraoperatório foi de lesão de artéria intercostal, resolvido através de ligadura primaria, controle do sangramento e melhora dos parâmetros hemodinâmicos. A cavidade torácica foi adequadamente inspecionada e não foram identificadas outras alterações no seu interior. O cirurgião finaliza a abordagem cirúrgica torácica.
A pegadinha é a altura do ferimento: baixo tórax é toracoabdominal, mas diafragma diretamente visto e íntegro encerra a investigação dessa trajetória.
Pequena lesão diafragmática penetrante pode ser perdida na tomografia e causar hérnia tardia.
Laparoscopia diagnostica o diafragma quando a inspeção direta ainda não ocorreu ou foi incompleta.
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Contexto
O sétimo espaço intercostal na linha axilar anterior pertence à zona toracoabdominal, porque o diafragma se eleva durante a expiração e uma arma branca nessa altura pode atravessar tórax, diafragma e abdome. Por isso, a possibilidade de lesão abdominal só pode ser excluída depois de avaliar adequadamente o diafragma e a trajetória.
Neste caso foi realizada toracotomia de emergência, a cavidade foi inspecionada diretamente e a única lesão encontrada foi a artéria intercostal. Uma inspeção completa do hemitórax inclui a superfície diafragmática. Com diafragma íntegro e ausência de trajetória transdiafragmática, o ferimento não alcançou a cavidade abdominal por esse trajeto.
Laparoscopia é especialmente útil no trauma toracoabdominal estável quando não houve visualização direta adequada do diafragma, sobretudo à esquerda, onde pequenas lesões podem passar despercebidas na tomografia. Essa necessidade deixa de existir quando uma toracotomia já permitiu inspeção aberta completa e confiável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparotomia exploradora acrescentaria morbidade sem um mecanismo residual de penetração abdominal, já que o diafragma foi avaliado pela cavidade torácica e estava íntegro. Seria indicada diante de instabilidade atribuível ao abdome, peritonite ou lesão abdominal comprovada.
B) Incorreta. Laparoscopia diagnóstica é indicada quando a integridade do diafragma permanece duvidosa. Após inspeção aberta completa durante a toracotomia, repetir a avaliação por outra cavidade não acrescenta benefício.
C) Correta (gabarito). Na trajetória isolada descrita, a ausência de lesão diafragmática demonstrada pela exploração torácica exclui a passagem para o abdome e permite descartar lesões abdominais decorrentes desse ferimento.
D) Incorreta. Tomografia é menos direta que a exploração operatória já realizada e pode falhar em pequenas lesões diafragmáticas. Seria útil em paciente estável ainda não explorado ou se existisse outra suspeita independente de trauma abdominal.