Obstrução intestinal
Mulher, 69 anos, refere estar há 7 dias sem evacuar, dor em cólicas e aumento do volume abdominal. Nega vômitos. Refere ser constipada. O habito intestinal habitual era de evacuações a cada 4 dias com uso de laxativos. No último ano, passou a necessitar de lavagens intestinais esporádicas. Tem diagnóstico de doença de Chagas com miocardiopatia e arritmia controlada com medicamentos. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, desidratada, FC de 80 bpm, PA de 120x80 mmHg; abdome: distensão importante, doloroso à palpação profunda sem irritação peritoneal; toque retal sem fezes. Exames laboratoriais: Hb: 11,7 g/dL; Ht: 35%; leucócitos: 9.419/mm3 sem desvio; PCR: 17 mg/L; creatinina: 1,1 mg/dL; ureia: 39 mg/dL. Tomografia apresentada a seguir:
A pegadinha é confundir descompressão com cura: endoscopia trata o episódio agudo, mas a alta recorrência exige ressecção definitiva precoce.
Vólvulo sem isquemia ou perfuração recebe destorção endoscópica; vólvulo complicado vai para cirurgia.
Megacólon chagásico favorece sigmoide redundante e recorrência.
Lavagem intestinal em alça fechada distendida pode piorar o quadro e não desfaz a torção.
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Contexto
A paciente tem obstrução colônica distal com distensão abdominal progressiva, ampola retal vazia e antecedente de megacólon associado à doença de Chagas. As imagens mostram uma alça sigmoide gigantescamente dilatada e torcida, compatível com vólvulo de sigmoide. O mecanismo é a rotação de um sigmoide longo e redundante sobre seu mesocólon estreito, gerando obstrução em alça fechada e risco de isquemia, necrose e perfuração.
Segundo o consenso WSES 2023, na ausência de peritonite, perfuração ou suspeita de necrose, a primeira conduta é destorção e descompressão endoscópica urgente, por colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível, com avaliação da viabilidade da mucosa e, em geral, manutenção de tubo descompressivo. Cirurgia de emergência é indicada se a endoscopia falhar ou se houver mucosa inviável, perfuração, peritonite ou choque.
A descompressão resolve o episódio agudo, mas não é tratamento definitivo. A recorrência após manejo endoscópico isolado é alta, aproximadamente 45% a 71% nas séries reunidas pela WSES. Por isso, após destorção bem-sucedida e estabilização, deve-se programar sigmoidectomia durante a mesma internação sempre que a condição clínica permitir.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A colonoscopia permite destorcer e descomprimir o sigmoide, verificar diretamente a viabilidade mucosa e atravessar o segmento torcido para instalar um tubo de descompressão. É a melhor abordagem inicial no vólvulo não complicado.
B) Incorreta. Lavagem intestinal não corrige a torção mecânica e pode elevar a pressão intraluminal, agravar a distensão e precipitar perfuração. Enemas também não devem atrasar a descompressão endoscópica.
C) Incorreta. Colectomia total com ileostomia é excessiva diante de um vólvulo de sigmoide sem sinais de necrose ou perfuração. Pode ser necessária em megacólon difuso selecionado, isquemia extensa ou comprometimento de segmentos adicionais, não como primeira medida neste quadro estável.
D) Incorreta. Colectomia esquerda imediata com anastomose não é a primeira escolha enquanto a alça pode ser descomprimida por endoscopia e não há sinais de sofrimento intestinal. Ressecção urgente passa a ser correta se houver falha endoscópica, necrose, perfuração ou peritonite.