Taquiarritmias
Homem, 55 anos, procura pronto-socorro por quadro de palpitações há 1 hora, após terminar treino habitual de corrida. Relata uso regular de creatina pré-treino e tratamento para HAS com enalapril e anlodipino. Nega dor no peito ou falta de ar. Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas ou alcoolismo. Ao exame físico inicial: PA: 120x80 mmHg; FC: 116 bpm; FR: 12 ipm; SpO2: 94%; ritmo cardíaco irregular, murmúrios vesiculares normais, sem outras alterações. ECG da entrada apresentado a seguir:
A pegadinha é forçar uma alternativa em questão anulada: não existe resposta oficialmente correta.
Taquiarritmia instável recebe cardioversão sincronizada; ritmo estável deve ser identificado antes da estratégia definitiva.
Anticoagulação depende do diagnóstico e do risco tromboembólico, não apenas da irregularidade do pulso.
Taquicardia atrial multifocal apresenta ritmo irregular, pelo menos três morfologias de onda P e intervalos PR variáveis.
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Contexto
A questão foi oficialmente anulada, portanto nenhuma alternativa deve ser marcada como gabarito. O eletrocardiograma mostra taquicardia de complexos estreitos em torno de 110 a 120 bpm, com irregularidade dos intervalos RR e atividade atrial discernível. O traçado pode ser interpretado como taquicardia atrial multifocal, ectopia atrial frequente ou outra taquiarritmia supraventricular, e essa ambiguidade impede selecionar uma conduta única com segurança.
O paciente está hemodinamicamente estável, sem dor torácica, edema pulmonar, alteração da consciência ou hipotensão. Em qualquer taquiarritmia, cardioversão elétrica sincronizada imediata é reservada à instabilidade atribuída ao ritmo. No paciente estável, a conduta depende da identificação exata da arritmia, de causas reversíveis, eletrólitos, função tireoidiana, exposição a estimulantes e presença de cardiopatia estrutural.
Se o ritmo fosse taquicardia atrial multifocal, a prioridade seria corrigir o fator precipitante e distúrbios eletrolíticos; betabloqueador poderia ser considerado na ausência de doença pulmonar descompensada. Se fosse fibrilação ou flutter atrial, controle de frequência, estratégia de cardioversão e anticoagulação dependeriam da duração do episódio, do risco tromboembólico e da segurança do procedimento. A simples informação de uma hora de palpitações não autoriza anticoagulação ou cardioversão sem definir o ritmo.
Alternativa por alternativa
A) Não há gabarito oficial. Cardioversão elétrica seria mandatória se houvesse instabilidade. Como o paciente está estável, ela dependeria do diagnóstico preciso, da duração da arritmia e, em fibrilação ou flutter, da avaliação tromboembólica.
B) Não há gabarito oficial. Anticoagulação não é tratamento automático de toda taquicardia irregular. Ela não é indicada na taquicardia atrial multifocal e, na fibrilação ou flutter, depende do risco de AVC e do contexto de cardioversão.
C) Não há gabarito oficial. Betabloqueador seria uma opção plausível para controle de frequência em algumas taquiarritmias estáveis e para taquicardia atrial multifocal sem contraindicação. Essa plausibilidade, porém, não corrige a falta de diagnóstico eletrocardiográfico inequívoco que levou à anulação.
D) Não há gabarito oficial. Cateterismo coronariano exige suspeita de síndrome coronariana, isquemia persistente ou outra indicação específica. O paciente não apresenta dor, alterações isquêmicas claras ou instabilidade que sustentem essa medida.