Mulher de 65 anos, diabética em uso de metformina 1.000 mg de 12/12 horas/dia, procura UBS por dispneia aos médios esforços, há 2 meses. Relata infarto agudo do miocárdio (IAM) há 4 anos e traz ECO com fração de ejeção de 33% e hipocinesia de parede lateral. Está em uso de AAS 100 mg/dia, atorvastatina 40 mg/dia, carvedilol 25 mg duas vezes/dia, enalapril 20 mg duas vezes/dia, espironolactona 25 mg uma vez/dia e furosemida 40 mg/dia. Ao exame físico, apresenta PA: 120x76 mmHg e FC: 68 bpm, ausculta pulmonar normal e sem edema de membros inferiores.
A pegadinha é usar diurético como tratamento prognóstico: furosemida alivia congestão, mas os quatro pilares reduzem eventos.
ARNI substitui IECA e exige intervalo de 36 horas após enalapril.
iSGLT2 beneficia ICFEr mesmo sem diabetes.
Ivabradina exige ritmo sinusal e frequência igual ou superior a 70 bpm apesar de betabloqueador otimizado.
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Contexto
A paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pois a fração de ejeção é de 33%, e permanece sintomática com dispneia apesar de tratamento robusto. Ela já utiliza três pilares modificadores de prognóstico: enalapril, carvedilol em dose-alvo usual e espironolactona. O diurético controla congestão, mas não reduz mortalidade por si só. Faltam um inibidor de SGLT2 e a possibilidade de substituir o IECA por sacubitril-valsartana.
A Diretriz AHA/ACC/HFSA de Insuficiência Cardíaca de 2022 organiza o tratamento da ICFEr em quatro classes: ARNI, IECA ou BRA; betabloqueador com evidência; antagonista do receptor mineralocorticoide; e inibidor de SGLT2. Dapagliflozina ou empagliflozina reduzem hospitalização e mortalidade cardiovascular independentemente da presença de diabetes.
Sacubitril-valsartana deve substituir o enalapril, nunca ser associado a ele. É obrigatório intervalo de pelo menos 36 horas entre a última dose do IECA e a primeira do ARNI para reduzir risco de angioedema. Pressão, função renal e potássio devem ser monitorados. Na prática, não se trata de escolher definitivamente entre iSGLT2 e ARNI: se tolerados, ambos devem integrar o esquema.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ivabradina é considerada em ritmo sinusal, fração de ejeção igual ou inferior a 35% e frequência de pelo menos 70 bpm apesar do betabloqueador máximo tolerado. A frequência é 68 bpm. Espironolactona 25 mg já é dose eficaz e aumentá-la eleva risco de hipercalemia.
B) Incorreta. Carvedilol possui benefício comprovado e não precisa ser substituído por bisoprolol apenas para melhorar bloqueio. A paciente não apresenta estertores ou edema, portanto aumentar furosemida trataria uma congestão inexistente e poderia causar hipovolemia.
C) Incorreta. Sacubitril-valsartana é apropriada, mas deve substituir o enalapril e não há motivo para reduzir carvedilol, que está tolerado com pressão de 120 por 76 mmHg e frequência de 68 bpm. A redução poderia retirar benefício prognóstico.
D) Correta (gabarito). Associar iSGLT2 e trocar enalapril por sacubitril-valsartana são duas otimizações indicadas. Idealmente, se função renal, potássio e pressão permitirem, a paciente deve receber ambas, completando os quatro pilares.