Colelitíase, colecistite e colangite
Mulher, 33 anos, internada em Unidade de Terapia Intensiva, há 7 dias, após realização de transplante pulmonar, intubada e sedada. Apresenta agudamente distensão abdominal, reação de dor à palpação abdominal em epigástrio, hipocôndrio direito. Realizada tomografia de abdome, corte coronal, que é apresentada a seguir:
- Exames laboratoriais:
Leucócitos 17.000/mm3
PCR: 210 mg/L
TGO/AST: 120 U/L
TGP/ALT: 160 U/L
FA: 74 U/L
GGT: 151 U/L
Amilase: 170 U/L
Lipase: 122 U/L
A pegadinha é procurar cálculo: na colecistite alitiásica, o fator central é a doença crítica com estase e isquemia da vesícula.
Paciente sedado pode não ter Murphy; imagem e inflamação sistêmica sustentam o diagnóstico.
Acalculosa evolui mais facilmente com gangrena e perfuração, por isso exige controle precoce do foco.
Colangite precisa de obstrução biliar; inflamação isolada da vesícula aponta para colecistite.
Estudar tudo por igual é o que faz o seu tempo não render.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A paciente está no sétimo dia após transplante pulmonar, intubada, sedada e em terapia intensiva. Cirurgia de grande porte, jejum, ventilação mecânica, imunossupressão, possível instabilidade circulatória e uso de opioides favorecem estase biliar, isquemia da parede da vesícula e inflamação sem cálculo. Esses são fatores clássicos para colecistite aguda alitiásica.
A tomografia coronal mostra vesícula distendida, com espessamento e inflamação da parede, sem cálculo evidente. Os Tokyo Guidelines 2018 estruturam o diagnóstico de colecistite pela associação de sinal local, inflamação sistêmica e imagem compatível. Em paciente sedada, Murphy e dor localizada podem estar ausentes ou ser pouco confiáveis, de modo que leucocitose, PCR elevada e achados radiológicos ganham maior peso.
A colecistite alitiásica tem maior risco de gangrena, perfuração e sepse do que a forma calculosa. O tratamento inclui antibiótico e controle precoce do foco. Paciente com condições operatórias pode ser submetida à colecistectomia; paciente instável ou com risco cirúrgico proibitivo geralmente recebe colecistostomia percutânea.
A fosfatase alcalina normal e a ausência de dilatação da via biliar tornam colangite menos provável. Amilase e lipase discretamente elevadas não definem pancreatite e podem refletir doença crítica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Úlcera perfurada produziria pneumoperitônio, descontinuidade gastrointestinal ou extravasamento, achados não mostrados. A inflamação está centrada na vesícula.
B) Incorreta. Íleo metabólico pode causar distensão e redução dos ruídos, mas deveria mostrar dilatação difusa de alças sem ponto focal inflamatório. Não explica a alteração vesicular associada à resposta inflamatória intensa.
C) Correta (gabarito). O perfil de paciente crítica, a dor em hipocôndrio direito, a inflamação sistêmica e a vesícula distendida e inflamada sem cálculos formam o quadro típico de colecistite aguda alitiásica.
D) Incorreta. Colangite requer infecção associada a obstrução da via biliar, com colestase clínica ou laboratorial e dilatação ou causa obstrutiva na imagem. A fosfatase alcalina está normal e não há evidência de obstrução ductal.