Homem, 75 anos, foi admitido no Serviço de Emergência devido à obstrução intestinal. Realizada tomografia de abdome que evidenciou obstrução no nível do sigmoide, distensão do cólon e intestino delgado e múltiplos nódulos hepáticos compatíveis com lesões secundárias. Foi realizada retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal. O procedimento durou 04 horas com necessidade de droga vasoativa.
A pegadinha é culpar o cólon sem preparo: quem veta a anastomose aqui é a fisiologia ruim, marcada pelo vasopressor.
Anastomose precisa de perfusão, ausência de tensão e tecido viável.
Obstrução e metástase não são contraindicações absolutas; choque, acidose, coagulopatia e hipoperfusão pesam muito mais.
Hartmann é estratégia de segurança quando o risco de vazamento supera o benefício de reconstruir o trânsito no mesmo ato.
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Contexto
A operação realizada foi um procedimento de Hartmann: ressecção retossigmoide, colostomia terminal e fechamento do coto retal. Em obstrução maligna do cólon esquerdo, a anastomose primária pode ser segura em pacientes selecionados, mas exige perfusão adequada, ausência de choque e condições técnicas favoráveis.
O dado discriminador é a necessidade de droga vasoativa durante uma operação de quatro horas. Vasopressores e instabilidade indicam hipoperfusão sistêmica e possível comprometimento da microcirculação das extremidades intestinais. A cicatrização anastomótica depende de fluxo sanguíneo, oxigenação e ausência de tensão; quando esses requisitos estão ameaçados, cresce o risco de deiscência, sepse e morte.
A diretriz WSES 2017 para emergências no câncer colorretal recomenda anastomose primária quando as condições do paciente e da operação são permissivas, reservando Hartmann para alto risco de falha anastomótica. Idade avançada, distensão intestinal, operação prolongada e necessidade de vasopressor se somam, mas a instabilidade hemodinâmica é a justificativa central pedida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Câncer obstrutivo não contraindica automaticamente anastomose. Paciente estável, sem contaminação importante e com perfusão adequada pode receber ressecção e anastomose primária, conforme experiência da equipe e risco individual.
B) Correta (gabarito). A necessidade de vasopressor demonstra instabilidade e ameaça a perfusão do tecido anastomosado. Nesse cenário, eliminar a anastomose e exteriorizar uma colostomia reduz o risco de deiscência catastrófica.
C) Incorreta. A ausência de preparo mecânico não é contraindicação absoluta à anastomose em cirurgia de urgência. O cólon pode ser ressecado e anastomosado em casos bem selecionados, desde que o paciente e os tecidos ofereçam condições seguras.
D) Incorreta. Metástases hepáticas definem estádio e estratégia oncológica, mas não determinam por si sós a segurança mecânica de uma anastomose. O fator imediato é a condição fisiológica do paciente.