Choque e desidratação na criança
Paciente de 2 anos, sexo feminino, sem antecedentes relevantes, apresenta quadro de febre de até 39.8 °C, vômitos e prostração, há dois dias. Hoje estava sonolenta e apresentou episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 10 minutos, sendo levada ao pronto-socorro. Na triagem, paciente apresentou nova crise convulsiva, sendo levada à sala de emergência. Foi solicitado acesso venoso, cuja obtenção foi malsucedida.
Após administração de duas doses da medicação obteve-se controle da crise convulsiva e foi possível obter um acesso venoso periférico. Na avaliação sistematizada em sala de emergência, a paciente apresentava os seguintes dados de exame físico e monitorização.
A: Via aérea pérvia.
B: Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, boa expansibilidade, FR 43 ipm.
C: 2BRNF sem sopros, tempo de enchimento capilar 5 segundos, pulsos finos.
D: Sem resposta verbal e ocular, retira o membro ao estímulo doloroso. Pupilas isofotorreagentes. Glicemia capilar 73 mg/dL.
E: Nada digno de nota.
A pegadinha é atribuir todo o rebaixamento ao benzodiazepínico: febre, hipotensão, pulsos finos e enchimento capilar lento indicam choque infeccioso até prova em contrário.
Bolus pediátrico no choque séptico: 10 a 20 mL/kg, com reavaliação após cada alíquota.
Antibiótico não deve aguardar líquor ou imagem quando há choque; colha culturas apenas se isso não atrasar a primeira dose.
Flumazenil após benzodiazepínico terapêutico para convulsão pode reprecipitar o estado de mal.
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Contexto
A monitorização mostra taquicardia de 158 bpm, saturação de 97% e pressão arterial de 70/40 mmHg. Somadas ao tempo de enchimento capilar de cinco segundos e aos pulsos finos, essas informações caracterizam choque com hipoperfusão. Febre alta, vômitos, prostração, crises convulsivas recorrentes e rebaixamento da consciência tornam sepse, meningite ou meningoencefalite hipóteses prioritárias.
As recomendações pediátricas da Surviving Sepsis Campaign orientam cristaloide em alíquotas de 10 a 20 mL/kg, com reavaliação após cada bolus e interrupção se surgirem sinais de sobrecarga. Soluções balanceadas, como Ringer lactato, são apropriadas. Em choque séptico, o antimicrobiano deve ser iniciado o mais cedo possível, idealmente na primeira hora, após coleta de culturas quando isso não atrasar o tratamento.
O rebaixamento neurológico pode combinar estado pós-ictal, efeito do benzodiazepínico e disfunção cerebral pela infecção ou pelo choque. A via aérea está descrita como pérvia e a saturação é adequada, mas a paciente exige vigilância contínua. Se perder reflexos protetores, desenvolver hipoventilação ou não mantiver oxigenação, a intubação será indicada com técnica de sequência rápida e medicamentos apropriados.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Flumazenil não é reversor rotineiro de benzodiazepínico usado para tratar convulsão. Ele pode precipitar recorrência da crise, especialmente quando há epilepsia, intoxicação mista ou exposição crônica a benzodiazepínicos. O suporte ventilatório é mais seguro quando há depressão respiratória.
B) Incorreta. A intubação pode tornar-se necessária, mas a alternativa propõe realizá-la sem sedação e sem estabelecer uma indicação ventilatória objetiva. Mesmo no paciente com consciência deprimida, a abordagem deve incluir avaliação de proteção da via aérea, pré-oxigenação e sequência rápida adequada, salvo parada ou coma profundo sem resposta.
C) Correta (gabarito). O bolus de Ringer lactato 20 mL/kg trata a hipoperfusão e deve ser seguido de reavaliação clínica. A associação de febre, choque e disfunção neurológica exige antimicrobianos precoces para sepse com possível foco no sistema nervoso central.
D) Incorreta. Um total de 40 a 60 mL/kg pode ser alcançado na primeira hora em alguns cenários com terapia intensiva disponível, mas deve ser fracionado em bolus de 10 a 20 mL/kg e reavaliado após cada etapa. O erro decisivo é omitir antimicrobianos em uma criança com choque e forte suspeita de infecção grave.