Paciente, 24 anos, deseja contracepção. Refere cólica e cefaleia intensa que se inicia cerca de 2 dias antes da menstruação e piora com o inicio do fluxo. Eventualmente apresenta náusea, mas nega sintomas visuais. Exame clinico e ginecológico sem alterações.
A pegadinha é olhar apenas para a presença de estrogênio: nesta questão, o problema central é também a pausa do esquema cíclico.
Migrânea sem aura não equivale a contraindicação absoluta ao combinado; migrânea com aura torna o combinado categoria 4.
DIU de cobre pode piorar fluxo e cólica, enquanto progestagênio contínuo tende a reduzir a menstruação.
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Contexto
A cefaleia que começa entre dois dias antes da menstruação e os primeiros dias do fluxo sugere migrânea relacionada à menstruação, frequentemente precipitada pela queda hormonal do fim do ciclo. A classificação formal de migrânea menstrual considera crises entre o dia -2 e o dia +3 em pelo menos dois de três ciclos. A ausência de sintomas visuais favorece migrânea sem aura, embora a anamnese também deva pesquisar aura sensitiva e de linguagem.
A pílula exclusivamente progestagênica em uso contínuo fornece contracepção sem exposição ao estrogênio e sem intervalo programado de privação hormonal. A supressão do endométrio tende a reduzir fluxo e cólica e pode diminuir a recorrência cíclica da cefaleia. Segundo o U.S. Medical Eligibility Criteria de 2024, métodos apenas com progestagênio são categoria 1 para migrânea com ou sem aura. Contraceptivos combinados são categoria 2 na migrânea sem aura e categoria 4 na presença de aura.
Portanto, o estrogênio não é obrigatoriamente proibido nesta mulher jovem com provável migrânea sem aura. O detalhe que torna a alternativa combinada menos adequada é o esquema cíclico: a pausa mantém a queda de estrogênio que pode disparar a cefaleia. Um regime combinado contínuo ou estendido poderia ser considerado em paciente cuidadosamente selecionada sem aura ou outros fatores vasculares, mas não é a opção oferecida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Preservativo previne gravidez e infecções sexualmente transmissíveis, mas não reduz a dismenorreia nem evita a oscilação hormonal associada à cefaleia menstrual. Pode ser mantido como método de barreira complementar.
B) Incorreta. O dispositivo intrauterino de cobre é altamente eficaz e não contém hormônio, porém pode aumentar sangramento e cólica, exatamente dois componentes indesejáveis nesta paciente. Também não previne a queda hormonal cíclica que desencadeia a cefaleia.
C) Correta (gabarito). A pílula progestagênica contínua combina contracepção, ausência de estrogênio e redução da ciclicidade menstrual, sendo a alternativa que melhor aborda simultaneamente cólica e provável migrânea menstrual.
D) Incorreta. A formulação combinada não é necessariamente contraindicada na migrânea sem aura, mas o esquema cíclico cria uma pausa hormonal capaz de reproduzir o gatilho menstrual. Tornar-se-ia proibida se houvesse aura e menos atraente diante de tabagismo, hipertensão ou outros fatores vasculares.