Paciente de 2 anos, sexo feminino, sem antecedentes relevantes, apresenta quadro de febre de até 39.8 °C, vômitos e prostração, há dois dias. Hoje estava sonolenta e apresentou episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 10 minutos, sendo levada ao pronto-socorro. Na triagem, paciente apresentou nova crise convulsiva, sendo levada à sala de emergência. Foi solicitado acesso venoso, cuja obtenção foi malsucedida.
A pegadinha é esperar o acesso venoso: crise ativa por cinco minutos ou mais recebe benzodiazepínico pela via disponível.
Sem acesso venoso, midazolam intramuscular, intranasal ou bucal é preferível ao diazepam intramuscular.
Após duas doses adequadas de benzodiazepínico, não se deve repetir indefinidamente a mesma classe; prepare terapia de segunda linha e suporte ventilatório.
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Contexto
Uma crise convulsiva que persiste por cinco minutos ou mais deve ser tratada como estado de mal epiléptico convulsivo, porque a chance de cessação espontânea diminui e o risco de lesão sistêmica aumenta. A paciente já teve uma crise de cerca de dez minutos e apresenta nova crise ativa, portanto a medicação não deve aguardar a obtenção de acesso venoso.
O tratamento inicial é um benzodiazepínico. Sem acesso intravenoso disponível, o midazolam por via intramuscular oferece absorção rápida e previsível e pode ser administrado imediatamente. Uma dose pediátrica frequentemente utilizada é 0,2 mg/kg, respeitando o limite máximo do protocolo institucional. Vias intranasal ou bucal também são alternativas quando disponíveis.
Durante o tratamento, devem ser mantidos oxigenação, monitorização cardiorrespiratória, posicionamento da via aérea e verificação imediata da glicemia. Se a crise persistir após a primeira dose, a segunda dose de benzodiazepínico deve seguir o intervalo do protocolo, enquanto se obtém acesso vascular ou intraósseo e se prepara um fármaco de segunda linha.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O midazolam intramuscular pode ser aplicado sem acesso vascular, tem início de ação rápido e evita que a tentativa de punção prolongue uma crise já estabelecida.
B) Incorreta. O diazepam intramuscular apresenta absorção errática e não é uma boa escolha para controle imediato. O diazepam é útil por via intravenosa ou retal, conforme o cenário e a disponibilidade.
C) Incorreta. O midazolam pode ser administrado por acesso intraósseo, mas seria necessário primeiro obter esse acesso. Como a via intramuscular está imediatamente disponível, não se deve atrasar o benzodiazepínico de primeira linha.
D) Incorreta. A via intraóssea é válida para medicamentos de emergência, mas exige procedimento adicional e o diazepam não oferece vantagem sobre o midazolam intramuscular já disponível. O acesso intraósseo deve ser providenciado para continuidade do tratamento se o acesso venoso permanecer impossível.