Abdome agudo: abordagem diagnóstica
Mulher, 64 anos, está internada na unidade coronariana há 20 dias após parada cardiorrespiratória secundária a infarto agudo do miocárdio. Evoluiu com disfunção cardíaca e desde então, esta tomando dobutamina e noradrenalina. Há 1 dia cursou com distensão abdominal e leve dor difusa. Ao exame físico encontra-se orientada, com SpO2 de 95% em ar ambiente; FC: 80 pbm; PA: 120x70 mmHg; ausculta pulmonar sem alterações; abdome distendido, doloroso à palpação profunda, sem irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos diminuídos. Toque retal sem alterações.
- Exames laboratoriais:
Hb: 9,8 g/dL
Leucócitos: 19.471/mm3
PCR: 272 mg/L (de 3 dias atrás era de 30 mg/L)
Cr: 1,7 mg/dL
Ureia: 60 mg/dL
Amilase: 232 U/L
Lipase: 190 U/L
K*: 4,1 mEq/L
Na*: 143 mEq/L
Realizada tomografia de abdome apresentada a seguir.
A pegadinha é esperar dor intensa: paciente crítico sedado ou hipoperfundido pode ter NOMI com sinais abdominais discretos.
Baixo débito mais vasopressor é a combinação clássica para vasoconstrição mesentérica não oclusiva.
Pneumatose e gás portal não são exclusivos de necrose, mas nesse contexto são sinais de alarme máximo.
Elevação discreta de amilase ou lipase não fecha pancreatite.
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Contexto
A paciente tem disfunção cardíaca grave, dependência prolongada de noradrenalina e dobutamina, distensão abdominal aguda, dor, íleo e elevação abrupta de leucócitos e PCR. Esse é o cenário clássico de isquemia mesentérica não oclusiva, causada por hipoperfusão esplâncnica e vasoconstrição intensa sem trombo ou êmbolo obstruindo uma grande artéria.
A diretriz WSES 2022 para isquemia mesentérica aguda orienta suspeitar de NOMI em pacientes críticos com baixo débito, uso de vasopressores, distensão abdominal ou intolerância alimentar inexplicada. A tomografia mostra pneumatose intestinal e gás no sistema venoso portal, visível como ramificações gasosas periféricas no fígado. No contexto clínico, esses são sinais de isquemia intestinal avançada e possível necrose transmural.
O tratamento exige corrigir o fator precipitante, otimizar débito cardíaco e volume, reduzir vasoconstritores quando possível, iniciar antibiótico de amplo espectro e avaliar cirurgia urgente se houver peritonite, perfuração ou necrose. Em casos selecionados sem necrose, angiografia e vasodilatador intra-arterial podem ser considerados.
Amilase e lipase discretamente elevadas são frequentes em doença crítica e isquemia intestinal. Pancreatite aguda exige dois de três critérios: dor típica, enzimas pelo menos três vezes o limite superior ou imagem característica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A síndrome de Ogilvie causa dilatação colônica funcional, sobretudo de ceco e cólon direito, sem obstrução mecânica. Ela não explica adequadamente pneumatose, gás portal e intensa deterioração inflamatória.
B) Incorreta. As enzimas estão apenas moderadamente elevadas e a tomografia não mostra necrose pancreática ou coleções peripancreáticas. A inflamação sistêmica e os achados intestinais apontam para isquemia.
C) Correta (gabarito). Baixo débito, vasopressores, distensão abdominal, pneumatose e gás portal formam um conjunto altamente sugestivo de isquemia mesentérica não oclusiva, potencialmente já com dano transmural.
D) Incorreta. Abscesso subfrênico esquerdo apareceria como coleção localizada, frequentemente com gás e realce periférico. Não justificaria pneumatose intestinal difusa nem gás venoso portal.