Paciente do sexo masculino, desconhecido, foi encontrado em coma em via pública e trazido por ambulância a sala de emergência. Foi submetido à intubação orotraqueal na cena do resgate. Na avaliação inicial, há a descrição do seguinte exame neurológico: resposta motora com extensão em membros inferiores e flexão em membros superiores aos estímulos dolorosos, pupilas médio-fixas. Encontra-se em ventilação mecânica através de tubo orotraqueal.
A pegadinha é localizar apenas pela postura. Pupilas médio-fixas localizam o mesencéfalo.
Decorticação significa flexão dos braços e extensão das pernas; decerebração significa extensão dos quatro membros.
Na deterioração rostrocaudal, os achados podem se sobrepor durante a transição entre diencéfalo, mesencéfalo, ponte e bulbo.
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Contexto
A resposta descrita, flexão dos membros superiores com extensão dos inferiores, corresponde à postura de decorticação. Isoladamente, ela sugere lesão acima do núcleo rubro, envolvendo hemisférios, diencéfalo ou a fase inicial de compressão transtentorial.
Entretanto, a localização do coma deve integrar postura, pupilas, movimentos oculares e padrão respiratório. Pupilas bilateralmente em posição média e fixas são o achado que mais aponta para disfunção mesencefálica, por comprometimento das vias simpáticas e parassimpáticas pupilares no mesencéfalo. Na deterioração rostrocaudal, os sinais não mudam obrigatoriamente ao mesmo tempo; o paciente pode manter postura flexora enquanto já apresenta sinal pupilar mesencefálico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Comprometimento bulbar avançado costuma cursar com flacidez, perda de reflexos de tronco e grave alteração respiratória. Não é a melhor topografia para pupilas médio-fixas.
B) Incorreta. Lesões pontinas extensas tendem a produzir pupilas muito pequenas, por interrupção das vias simpáticas descendentes, além de postura extensora e possíveis movimentos oculares desconjugados.
C) Incorreta. Lesão cortical difusa pode explicar a postura de decorticação, mas preserva habitualmente a reatividade pupilar por mais tempo. Não explica adequadamente pupilas médio-fixas.
D) Correta (gabarito). Pupilas em posição média e sem resposta luminosa são um marcador clássico de disfunção mesencefálica. Esse achado discrimina melhor a topografia atual, mesmo com postura flexora ainda presente.