Choque: tipos e abordagem
Paciente do sexo feminino de 52 anos de idade, hipertensa, admitida na sala de emergências com hipótese diagnostica de sepse de foco pulmonar. Encontra-se confusa, hipotensa com PA 80x42 mmHg (PAM: 55 mmHg), extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 6s. Iniciada antibioticoterapia empírica com ceftriaxone e claritromicina intravenosos. Realizada prova volêmica com 500 mL de Ringer Lactato, sem reversão do quadro.
POCUS Pulmonar: Lung sliding preservado + Linhas B bilaterais, sem outras alterações.
POCUS Cardíaco: VTI: 18 (VR > 17).
Exame de imagem de veia cava inferior a seguir.
A pegadinha é esperar o cateter central: choque persistente recebe noradrenalina periférica imediatamente.
O alvo inicial habitual é PAM próxima de 65 mmHg.
Mais fluido exige evidência de responsividade, especialmente quando surgem linhas B.
Diurese ativa é estratégia de desressuscitação posterior, não tratamento da hipotensão séptica.
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Contexto
A paciente apresenta choque séptico com pressão de 80 por 42 mmHg, pressão arterial média de 55 mmHg, confusão, extremidades frias e enchimento capilar de seis segundos. Ela não respondeu a 500 mL de Ringer lactato e continua com hipoperfusão, portanto precisa de vasopressor imediatamente.
O POCUS sugere baixa tolerância a novo volume: existem linhas B bilaterais, a veia cava inferior está calibrosa e o VTI de 18 cm não indica volume sistólico claramente reduzido. Veia cava é medida estática e não deve ser usada sozinha para decidir fluidos, mas o conjunto com ausência de resposta ao bolus e surgimento de sinais pulmonares torna inadequado perseguir um volume fixo sem demonstrar responsividade.
A Surviving Sepsis Campaign 2026 recomenda noradrenalina como vasopressor de primeira linha, com alvo inicial de pressão arterial média próximo de 65 mmHg. Também sugere começar o vasopressor por acesso periférico em vez de atrasar o tratamento até a obtenção de acesso central. Deve-se escolher veia calibrosa e proximal, preferencialmente no membro superior, confirmar refluxo e permeabilidade e monitorar frequentemente dor, palidez, edema e extravasamento.
O acesso venoso central pode ser obtido depois se houver necessidade prolongada, doses crescentes ou acesso periférico inseguro. Furosemida e remoção ativa de fluidos pertencem à fase posterior, quando a ressuscitação estiver encerrada e a perfusão estabilizada, não ao momento de choque vasoplégico com PAM de 55 mmHg.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O volume de 30 mL por kg não deve ser perseguido de forma automática quando a paciente não respondeu ao primeiro bolus e já apresenta linhas B e cava calibrosa. Fluidos adicionais exigiriam demonstração dinâmica de responsividade e reavaliação imediata.
B) Incorreta. A punção central guiada por ultrassom pode ser necessária posteriormente, mas não deve atrasar a correção da hipotensão. Cada minuto com hipoperfusão prolonga o risco de lesão orgânica.
C) Correta (gabarito). A noradrenalina deve ser iniciada agora por acesso periférico proximal e titulada para restaurar pressão e perfusão, enquanto se mantém vigilância do sítio e se organiza acesso definitivo se necessário.
D) Incorreta. Furosemida não corrige vasoplegia e pode reduzir ainda mais o volume circulante efetivo, agravando pressão e perfusão renal. A congestão será tratada depois da estabilização do choque, se persistir.