Paciente, 28 anos, deseja engravidar. Apresenta ciclos menstruais irregulares com intervalo entre 36 e 46 dias. Faz uso de preservativo ate o momento. Apresenta atividade sexual regular com seu companheiro.
A pegadinha é confundir sangramento por privação com ciclo ovulatório: progesterona pode fazer menstruar, mas não induz ovulação.
Clomifeno bloqueia o feedback estrogênico central e eleva FSH e LH; deve ser iniciado no começo da fase folicular.
Atualização de prova: em anovulação por síndrome dos ovários policísticos, letrozol é hoje preferido, mas não estava entre as opções.
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Contexto
Intervalos menstruais de 36 a 46 dias sugerem oligo-ovulação, isto é, maturação folicular e ovulação menos frequentes. O citrato de clomifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que bloqueia a percepção do estrogênio no hipotálamo, reduz o feedback negativo e aumenta GnRH, FSH e LH. O resultado esperado é recrutamento folicular e ovulação no ciclo tratado.
O esquema clássico utiliza clomifeno por cinco dias no início da fase folicular, frequentemente começando entre o segundo e o quinto dia do ciclo. A alternativa descreve esse princípio. O medicamento não garante que os ciclos futuros se tornem espontaneamente regulares e deve ser usado após avaliação da causa da oligo-ovulação, exclusão de gestação e análise básica do casal, com atenção a resposta ovariana e risco de gestação múltipla.
Há uma divergência temporal importante. A Diretriz Internacional de Síndrome dos Ovários Policísticos de 2023 e a Diretriz da OMS para infertilidade de 2025 passaram a preferir letrozol à monoterapia com clomifeno na infertilidade anovulatória por síndrome dos ovários policísticos. O caso, porém, não estabelece esse diagnóstico e não oferece letrozol; entre as alternativas apresentadas, o clomifeno continua sendo o único indutor oral de ovulação com esquema coerente, por isso o gabarito B deve ser mantido.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. GnRH administrado continuamente dessensibiliza a hipófise e suprime FSH e LH. GnRH pulsátil pode induzir ovulação em amenorreia hipotalâmica selecionada, mas exige bomba de infusão e não é usado por apenas cinco dias após a menstruação.
B) Correta (gabarito). Clomifeno por cinco dias no início do ciclo reduz o feedback estrogênico central e aumenta gonadotrofinas, sendo a única alternativa apresentada capaz de induzir ovulação de forma apropriada.
C) Incorreta. Estrogênio isolado reforça o feedback negativo sobre FSH na maior parte do ciclo e não constitui esquema de indução ovulatória. Pode ser usado em outras situações de reposição ou preparo endometrial, não para corrigir oligo-ovulação dessa maneira.
D) Incorreta. Progesterona por dez dias pode organizar um sangramento de privação após sua suspensão, mas sangrar não significa ovular. Ela transforma a apresentação do ciclo sem corrigir o recrutamento folicular ausente.