Pneumonia adquirida na comunidade
Paciente do sexo masculino, 59 anos, tabagista ativo (20 anos-maço), HAS e DM tipo II, em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, losartana 50 mg/dia e metformina 850 mg 3x/dia. Procura pronto-socorro por dispneia progressiva há 7 dias com piora há 1 dia, além de dor torácica dependente da ventilação em hemitórax esquerdo e queda do estado geral. ECG normal. Realizado POCUS pulmonar com as imagens a seguir.
A pegadinha é usar ausência de lung sliding como diagnóstico isolado: linhas B excluem pneumotórax no ponto onde aparecem.
Linhas B focais e pleura alterada favorecem pneumonia; linhas B bilaterais difusas favorecem edema cardiogênico.
Pneumotórax exige ausência de linhas B e de pulso pulmonar, com lung point quando identificável.
POCUS deve ser interpretado junto da clínica, nunca como imagem isolada.
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Contexto
O quadro de sete dias de dispneia progressiva, piora do estado geral e dor torácica pleurítica sugere processo pulmonar infeccioso. No POCUS, o hemitórax direito mantém deslizamento pulmonar. À esquerda, o deslizamento está reduzido ou ausente, mas existem linhas B verticais originadas da pleura. A presença de linhas B demonstra contato entre as pleuras naquele ponto e praticamente exclui pneumotórax local, apesar da ausência de deslizamento.
Ausência de deslizamento não é sinônimo de pneumotórax. Ela também ocorre em pneumonia subpleural, atelectasia, aderência pleural, intubação seletiva e apneia. Quando o achado é focal e acompanha dor pleurítica e síndrome infecciosa subaguda, pneumonia com inflamação pleural ou síndrome intersticial focal é a interpretação mais coerente.
O tratamento deve ser antibioticoterapia para pneumonia adquirida na comunidade, escolhida conforme gravidade, comorbidades, risco de resistência e necessidade de internação. Devem ser avaliados saturação, frequência respiratória, pressão, estado mental e extensão da doença. POCUS complementa, mas não substitui a integração com radiografia ou tomografia quando a apresentação é duvidosa ou complicada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A evolução clínica e o padrão ultrassonográfico focal à esquerda favorecem pneumonia. Antibioticoterapia dirigida à pneumonia é a opção que trata a etiologia mais provável.
B) Incorreta. Diurético parenteral seria indicado em congestão cardiogênica, geralmente com linhas B bilaterais e difusas, pleura relativamente regular e outros sinais de sobrecarga. O quadro unilateral, pleurítico e subagudo não sustenta edema pulmonar cardiogênico.
C) Incorreta. Ventilação não invasiva e nitroglicerina são medidas de edema agudo de pulmão hipertensivo ou insuficiência respiratória selecionada. O paciente não apresenta descrição de hipertensão grave nem padrão ultrassonográfico difuso de congestão.
D) Incorreta. Cateter pigtail é utilizado para pneumotórax ou derrame pleural que necessite drenagem. Linhas B no hemitórax esquerdo afastam pneumotórax no local examinado, e não foi mostrada coleção pleural drenável.