Câncer colorretal
Mulher, 61 anos, refere alteração do habito intestinal há 6 meses, com diarreia intercalada com constipação. Relata sangue nas fezes nesse período. Nega vômitos e perda de peso. Nega comorbidades. Ao exame físico, está em bom estado geral; IMC: 22kg/m2; ausculta torácica sem alterações; abdome flácido, indolor à palpação, sem massas palpáveis; toque retal sem alterações. Apresenta Hb de 10,3 g/dL. Foi submetida a colonoscopia, que evidenciou lesão ulcerada no sigmoide, envolvendo 50% da luz do órgão, sem outras lesões ate a válvula ileocecal. A biopsia do sigmoide revelou tratar-se de adenocarcinoma. Realizado estadiamento com a tomografia de abdome apresentada a seguir:
A pegadinha é operar todo câncer de cólon assim que ele é diagnosticado: metástases irressecáveis e primário sem complicação pedem terapia sistêmica primeiro.
Obstrução, perfuração ou hemorragia importante podem mudar a prioridade para tratamento local do primário.
Em câncer colorretal metastático, MMR ou MSI, RAS e BRAF não são detalhes acadêmicos; eles definem a primeira linha.
Múltiplas metástases hepáticas devem ser discutidas em equipe multidisciplinar, porque resposta sistêmica pode alterar a ressecabilidade.
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Contexto
A colonoscopia confirmou adenocarcinoma de sigmoide, e a tomografia mostra múltiplas lesões hepáticas bilobares compatíveis com metástases. Trata-se, portanto, de câncer colorretal estádio IV, aparentemente com carga metastática hepática extensa. O tumor primário estreita cerca de 50% da luz, mas não há obstrução completa, perfuração, peritonite ou hemorragia com instabilidade que imponha operação imediata.
A ESMO Clinical Practice Guideline 2026 não recomenda a ressecção rotineira de um tumor primário sem complicação quando as metástases sincrônicas são irressecáveis. A prioridade é tratamento sistêmico e discussão multidisciplinar da ressecabilidade hepática. O termo quimioterapia da alternativa deve ser entendido como terapia sistêmica oncológica, atualmente escolhida após avaliação de performance, lateralidade do primário e perfil molecular, incluindo MMR ou MSI, RAS, BRAF e, conforme o caso, HER2 e outros alvos.
Imunoterapia é preferida em tumores dMMR ou MSI-H. Nos tumores proficientes em reparo ou estáveis, usam-se combinações com fluoropirimidina, oxaliplatina ou irinotecano, associadas a agentes biológicos conforme o perfil molecular. A resposta deve ser reavaliada porque doença inicialmente irressecável pode, em pacientes selecionados, tornar-se passível de abordagem hepática com intenção de controle prolongado ou conversão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Retossigmoidectomia imediata trataria apenas o primário e atrasaria o controle da doença sistêmica. Ela seria indicada se houvesse obstrução não controlável, perfuração, sangramento grave ou estratégia multidisciplinar de ressecção completa do primário e das metástases.
B) Incorreta. Quimiorradioterapia é componente clássico do tratamento do câncer de reto localmente avançado, em razão da anatomia pélvica e do risco de recidiva local. O tumor descrito está no sigmoide e o problema dominante é a disseminação hepática.
C) Incorreta. Colostomia em alça é uma medida de derivação para obstrução, perfuração selecionada, fístula ou necessidade de proteger uma anastomose. A paciente elimina fezes e não apresenta quadro de abdome agudo obstrutivo.
D) Correta (gabarito). A terapia sistêmica aborda simultaneamente as múltiplas metástases e o tumor primário não complicado. Após estadiamento completo, perfil molecular e avaliação em equipe multidisciplinar, a resposta orientará eventual tratamento locorregional posterior.