Diabetes na gestação
Primigesta de 20 anos de idade, com 25 semanas de gravidez, com queixa de nauseas, vômitos, dor abdominal e mal-estar há cerca de 12 horas. Ao exame físico: REG, corada, desidratada 2+/4+, anictérica, acianótica, afebril. FR: 20 ipm, FC: 108 bpm, PA: 120x70 mmHg. Abdome flácido, descompressão brusca negativa. AU: 28 cm. BCF: 160 bpm. DU ausente. Traz os exames colhidos no início do pré-natal, conforme tabela a seguir:
A pegadinha é exigir glicemia muito alta: na gravidez, cetoacidose pode ser euglicêmica ou ocorrer com elevação modesta da glicose.
Jejum de 130 mg/dL no início do pré-natal sugere diabetes manifesto, não diabetes gestacional comum.
Vômitos, dor abdominal e desidratação em gestante diabética exigem cetonas e gasometria imediatas.
Alteração fetal costuma melhorar com correção metabólica materna; a prioridade inicial é estabilizar a mãe.
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Contexto
A tabela do início do pré-natal mostra glicemia de jejum de 130 mg/dL. Valor igual ou superior a 126 mg/dL, quando confirmado na ausência de hiperglicemia inequívoca, preenche critério de diabetes manifesto diagnosticado na gestação, e não apenas diabetes gestacional. Aos 25 semanas, essa paciente chega com náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação e taquicardia, conjunto típico de descompensação metabólica aguda.
A gestação favorece cetoacidose porque aumenta resistência à insulina, acelera lipólise e cetogênese durante jejum e reduz a reserva de bicarbonato pela alcalose respiratória fisiológica. Por isso, a cetoacidose diabética gestacional pode ocorrer com glicemias menores do que as observadas fora da gestação, inclusive abaixo de 250 mg/dL. A taquicardia fetal de 160 bpm pode refletir repercussão da acidose, desidratação e descarga catecolaminérgica maternas.
O Consenso Internacional sobre Crises Hiperglicêmicas de 2024 define cetoacidose pela combinação de diabetes ou hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. Na prática, devem ser colhidos imediatamente glicemia, beta-hidroxibutirato, gasometria, eletrólitos, creatinina e cálculo do ânion gap.
Os dados fornecidos ainda precisam de confirmação laboratorial aguda, mas, entre as alternativas, a combinação de diabetes não reconhecido e síndrome gastrointestinal com desidratação torna a cetoacidose a hipótese que não pode ser perdida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Apendicite pode ocorrer na gestação e nem sempre produz peritonismo, mas o abdome é flácido, a descompressão é negativa e não há dor localizada descrita. O exame pré-natal com glicemia de 130 mg/dL fornece uma pista metabólica muito mais específica.
B) Correta (gabarito). Cetoacidose diabética explica náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação e taquicardia em uma gestante com critério prévio de diabetes manifesto. Deve ser confirmada imediatamente com cetonas e gasometria, sem esperar hiperglicemia muito elevada.
C) Incorreta. Hiperêmese gravídica predomina no primeiro trimestre e costuma melhorar até a metade da gestação. Pode causar cetose de jejum, mas aos 25 semanas e diante de glicemia de jejum prévia em faixa diabética, é obrigatório excluir cetoacidose antes de atribuir o quadro à gestação.
D) Incorreta. Esteatose hepática aguda ocorre quase sempre no terceiro trimestre, geralmente após 28 semanas, e associa-se a icterícia, elevação de enzimas hepáticas, coagulopatia, hipoglicemia e disfunção sistêmica. A paciente está anictérica e a pista laboratorial aponta para diabetes.