Infecções sexualmente transmissíveis
Gestante com 20 anos, primigesta, realizou pré-natal com 8 consultas, sem comorbidades. No 1o trimestre apresentou teste rápido para sífilis reagente. Na Unidade Básica de Saúde (UBS) foi solicitado Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) com título de 1/128, sendo prescrito tratamento com penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular, 3 doses, com intervalo de 1 semana, iniciadas em 22/04/23. Foram realizados controles de VDRL:
- 20/05/23: VDRL 1/64
- 29/07/23: VDRL 1/16
- 05/10/23: VDRL 1/8
RN nasceu em 10/12/23 com idade gestacional de 39 semanas. Na maternidade foi realizada investigação:
- VDRL materno: 1/32
- VDRL RN: 1/8
Foram solicitados exames complementares do RN, conforme imagens e informações a seguir:
- RX de ossos longos
- Hemograma completo: Hemoglobina 15 g/dL; hematocrito 40%; leucocitos 12.000/mm3; bastonetes 1%; segmentados 17%; linfocitos 65%; monocitos 15%; eosinófilos 2%; plaquetas 200.000/mm3.
- Liquor: ligeiramente turvo e xantocrômico; células: 17/mm3; hemácias: 100/mm3; proteínas: 125 mg/dL; glicose: 45 mg/dL.
- VDRL não reagente.
Pegadinha central: VDRL do RN menor que o materno não libera o recém-nascido quando há tratamento materno inadequado ou exame clínico, laboratorial ou radiológico alterado.
Subida do VDRL materno em quatro vezes, por exemplo de 1:8 para 1:32, sugere reinfecção ou falha terapêutica.
VDRL negativo no líquor não exclui sífilis congênita e não neutraliza uma radiografia de ossos longos alterada.
Teste treponêmico não acompanha resposta; o seguimento usa VDRL ou outro teste não treponêmico quantitativo.
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Contexto
O tratamento materno inicial foi adequado para sífilis de duração ignorada, com três doses semanais de penicilina benzatina e queda do VDRL de 1:128 para 1:8. Contudo, no parto o título retornou a 1:32, uma elevação de quatro vezes, equivalente a duas diluições, critério que indica reinfecção ou falha terapêutica. Assim, para a avaliação neonatal, o tratamento materno não pode ser considerado seguramente adequado.
O VDRL do recém-nascido, 1:8, é menor que o materno e não atinge o critério de quatro vezes o título materno, mas isso não exclui sífilis congênita. A radiografia apresenta alterações metafisárias bilaterais compatíveis com osteocondrite ou periostite sifilítica, tornando a avaliação neonatal anormal e impondo tratamento completo. Pelo PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde de 2022, recém-nascido com sífilis congênita e avaliação alterada deve receber penicilina parenteral por 10 dias.
O líquor tem 17 células por mm3, proteína de 125 mg/dL e VDRL não reagente. Pelos pontos de corte utilizados pelo Ministério da Saúde no período neonatal, alteração é definida por mais de 25 células por mm3, proteína acima de 150 mg/dL ou VDRL reagente. Portanto, estes valores não comprovam neurossífilis. Isso não muda a necessidade de tratamento, porque a radiografia é anormal e há forte evidência de reinfecção materna. A penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose é administrada a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas depois disso, completando 10 dias.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A elevação materna de quatro vezes e a radiografia neonatal alterada classificam o recém-nascido como caso que requer tratamento completo. Penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose por via intravenosa, por 10 dias, é esquema apropriado e também cobre eventual acometimento do sistema nervoso central.
B) Incorreta. Penicilina benzatina em dose única só cabe em cenários selecionados de baixo risco, com exame físico e avaliação complementar inteiramente normais e seguimento garantido. A alteração de ossos longos impede esse esquema abreviado.
C) Incorreta. Apenas observar é inadequado diante de provável reinfecção materna e evidência radiológica no recém-nascido. Além disso, o seguimento sorológico não substitui o tratamento indicado na maternidade.
D) Incorreta. Testes treponêmicos, como TPHA, não devem ser usados para monitorar resposta terapêutica do recém-nascido no primeiro mês, pois anticorpos IgG maternos atravessam a placenta e podem persistir até aproximadamente 18 meses. O acompanhamento é feito com teste não treponêmico quantitativo.