Paciente feminino, 52 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica há 10 anos com acompanhamento em ambulatório geral. Iniciou tratamento com enalapril 40 mg/dia e clortalidona 25 mg/dia (pressão de 162/94 mmHg inicial). Há 02 anos foi acrescentado anlodipino 10 mg/dia. Mesmo assim o controle de PA não está ideal, pressão hoje de 148x88 mmHg e FC: 92 bpm. Ecocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda e fundo de olho grau 2. Urina 1 normal; Hb: 12,7 mg/dL; leucócitos 5.670/mm3; plaquetas: 235.000/mm3; ureia: 45 mg/dL; creatinina: 1,0 mg/dL; glicose: 98 mg/dL; Na *: 138 mE q/L, K *: 4,1 mEq/L.
A pegadinha é trocar o IECA por um BRA: na tríplice terapia otimizada, a quarta droga preferencial é espironolactona.
Resistência verdadeira exige confirmar adesão e pressão fora do consultório e excluir pseudorresistência.
Potássio elevado ou função renal muito reduzida podem impedir o uso seguro do antagonista mineralocorticoide.
Hipertensão resistente é indicação forte para investigar hiperaldosteronismo primário.
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Contexto
A paciente permanece com pressão de 148 por 88 mmHg apesar de três classes complementares em doses altas: enalapril 40 mg por dia, anlodipino 10 mg por dia e clortalidona 25 mg por dia. Esse esquema contém bloqueador do sistema renina-angiotensina, bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico e diurético tiazídico-símile, combinação exigida para definir hipertensão arterial resistente aparente. A hipertrofia ventricular esquerda e a retinopatia hipertensiva demonstram lesão de órgão-alvo e tornam necessário intensificar o controle.
Antes de confirmar resistência verdadeira, devem-se verificar técnica de medida, adesão, pressão fora do consultório, excesso de sódio, álcool, anti-inflamatórios e outras substâncias pressoras. Também é necessário rastrear causas secundárias, sobretudo apneia obstrutiva do sono, hiperaldosteronismo primário, doença renal e estenose de artéria renal.
A Diretriz ESC 2024 para hipertensão recomenda espironolactona 25 a 50 mg por dia como principal quarta droga na hipertensão resistente. A paciente tem potássio de 4,1 mEq/L e creatinina de 1,0 mg/dL, sem contraindicação laboratorial aparente. O potássio e a função renal devem ser repetidos precocemente após o início e depois monitorados, porque a combinação com enalapril aumenta o risco de hipercalemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Clonidina pode reduzir a pressão, mas não é a quarta opção preferencial. Sedação, boca seca, bradicardia e hipertensão rebote após suspensão abrupta limitam seu uso, geralmente reservado para etapas posteriores.
B) Correta (gabarito). Espironolactona 25 mg por dia é a melhor quarta droga para o fenótipo apresentado. Ela antagoniza a retenção de sódio mediada por aldosterona, mecanismo frequente na hipertensão resistente, e deve ser acompanhada por dosagens de potássio e creatinina.
C) Incorreta. Hidralazina é vasodilatador de uso mais tardio e pode provocar taquicardia reflexa, retenção hidrossalina, cefaleia e síndrome semelhante ao lúpus. A frequência cardíaca de 92 bpm torna esse efeito ainda menos desejável.
D) Incorreta. Trocar enalapril por losartana substitui uma classe por outra com atuação no mesmo eixo e não acrescenta o mecanismo necessário para superar a resistência. A troca seria pertinente por tosse, angioedema ou intolerância ao IECA, não para intensificação isolada.