Hipertensão intracraniana e tumores do SNC
Paciente feminina de 7 meses, com antecedente de hidrocefalia diagnosticada após o nascimento e portadora de derivação ventrículo peritoneal (DVP), foi trazida ao pronto atendimento por apresentar irritabilidade há uma semana, sonolência há 3 dias e piora dos escapes convulsivos há um dia. Faz uso continuo de anticonvulsivantes e das vitaminas indicadas para a idade. Ao exame: FC: 85 bpm, FR: 20 ipm; PA: 116x70 mmHg. A seguir, imagens da paciente e dos exames realizados.
Pegadinha central: série da DVP normal não exclui obstrução; ela avalia principalmente defeitos mecânicos visíveis do trajeto.
Em paciente com DVP, alteração progressiva do comportamento, vômitos, sonolência ou piora de crises exige avaliação urgente de falha da derivação.
Compare sempre a imagem atual com a imagem basal. O tamanho ventricular absoluto vale menos que a mudança em relação ao padrão daquele paciente.
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Contexto
Uma lactente com derivação ventrículo-peritoneal que evolui com irritabilidade, sonolência progressiva e piora de crises deve ser considerada portadora de mau funcionamento da derivação até prova em contrário. A frequência cardíaca de 85 bpm é baixa para a idade e a pressão arterial de 116 por 70 mmHg é elevada para uma lactente; essa combinação sugere resposta de Cushing incompleta por hipertensão intracraniana. Em lactentes, falha de DVP também pode causar vômitos, recusa alimentar, abaulamento de fontanela, olhar em sol poente e aumento do perímetro cefálico.
As imagens mostram macrocrania e ventriculomegalia importante na tomografia. A série radiográfica acompanha o cateter do crânio ao abdome sem demonstrar, nas imagens apresentadas, desconexão, fratura, dobra ou migração evidente. Isso não exclui falha: a DVP pode apresentar obstrução funcional proximal ou distal mesmo com trajeto radiograficamente contínuo. A orientação da American Academy of Pediatrics para avaliação por imagem ressalta que a tomografia ou a ressonância rápida deve ser comparada aos exames prévios, porque a mudança do tamanho ventricular pode ser sutil e, em alguns pacientes, o ventrículo nem se amplia apesar da obstrução.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O trajeto radiográfico está contínuo e adequadamente distribuído, mas a clínica progressiva e a ventriculomegalia são compatíveis com mau funcionamento da DVP, provavelmente por obstrução ou falha funcional não visível na série do cateter.
B) Incorreta. A ventriculomegalia não pode ser atribuída passivamente à doença de base diante de nova deterioração neurológica. Intoxicação medicamentosa poderia causar sonolência, mas não explica de modo tão coerente a hipertensão relativa, a bradicardia para a idade, a macrocrania e a piora associada da hidrocefalia.
C) Incorreta. A extremidade proximal aparece projetada no sistema ventricular, sem evidência clara de mau posicionamento nas imagens fornecidas. O quadro também não descreve crise focal contínua por pelo menos 5 minutos ou crises recorrentes sem recuperação, critérios clínicos de estado de mal epiléptico.
D) Incorreta. A porção distal é vista seguindo até o abdome, sem migração evidente. Dor isolada não explica uma semana de irritabilidade seguida de sonolência e piora convulsiva, padrão muito mais preocupante para hipertensão intracraniana.