Mulher de 60 anos segue ambulatoriamente por lúpus eritematoso sistêmico há 20 anos, diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica há 10 anos. Há 1 ano em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, prednisona 7,5 mg/dia, carbonato de cálcio 1250 mg/ dia, vitamina D3 7000 Ul/semana, metformina 850 mg três vezes ao dia, hidroclorotiazida 25 mg/ dia, gliclazida 90 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Na consulta de rotina esta assintomática, com pressão arterial 142x88 mmHg, IMC: 29 kg/m2 e FC: 80 bpm. Traz os seguintes exames:
- Hemoglobina glicada: 8,3%
- Albuminuria/creatinina urinaria: 120 mg/g
- Creatinina: 1,2 mg/dL
- Urina 1: normal
- K*: 4,2 mEq/L
- HDL: 40 mg/dL
- LDL: 114 mg/dL
- Triglicérides: 210 mg/dL
- C3 e C4: normais
- Anti-DNA DS: negativo
- Densitometria com T-score em fêmur total de -2,8 e L1- L4 em -1,8
- Fundoscopia sem alterações
- ECG com ritmo sinusal e sobrecarga de ventrículo esquerdo.
A pegadinha é resolver apenas a glicemia: albuminúria, LDL elevado e osteoporose também mudam prognóstico.
UACR de 30 a 299 mg/g é albuminúria A2 e favorece IECA ou BRA quando há hipertensão.
T-score igual ou inferior a menos 2,5 define osteoporose e indica tratamento farmacológico.
Na diretriz atual, diabetes com doença renal pede iSGLT2 mesmo que outra medicação seja necessária para atingir a meta de HbA1c.
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Contexto
A paciente apresenta quatro problemas simultâneos que exigem modificação terapêutica. A relação albumina-creatinina de 120 mg/g corresponde a albuminúria moderadamente aumentada, categoria A2, e a pressão de 142 por 88 mmHg permanece acima da meta. Em diabetes com hipertensão e albuminúria, um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina é preferido por reduzir pressão intraglomerular e progressão renal.
O Standards of Care in Diabetes 2026 recomenda estatina de alta intensidade para pessoas de 40 a 75 anos com diabetes e fatores adicionais de risco cardiovascular, buscando redução do LDL em pelo menos 50% e valor inferior a 70 mg/dL. Atorvastatina 40 a 80 mg atende essa intensidade, enquanto sinvastatina 20 mg é moderada.
A hemoglobina glicada de 8,3% demonstra controle inadequado apesar de metformina em dose plena e gliclazida. A insulina basal noturna é uma forma eficaz de intensificação, e a NPH pode ser iniciada com 10 unidades ou aproximadamente 0,1 a 0,2 unidade por kg, seguida de titulação pela glicemia de jejum. Entretanto, há divergência entre o gabarito e a abordagem mais atual: em 2026, albuminúria e provável doença renal favorecem introdução de um inibidor de SGLT2, e agonista do receptor de GLP-1 pode ser priorizado pelo benefício cardiovascular e ponderal. Como essas classes não aparecem nas alternativas, a opção A permanece a melhor do conjunto.
O T-score de menos 2,8 no fêmur total preenche critério densitométrico de osteoporose, pois o limiar é igual ou inferior a menos 2,5. O uso crônico de prednisona de 7,5 mg por dia eleva ainda mais o risco de fratura. Na ausência de contraindicação esofágica, incapacidade de permanecer ereta ou insuficiência renal grave, alendronato oral é opção inicial apropriada, junto à adequação de cálcio e vitamina D.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Enalapril trata hipertensão albuminúrica, atorvastatina oferece alta intensidade, NPH basal intensifica o controle glicêmico e alendronato trata a osteoporose. É a única alternativa que corrige coerentemente os quatro eixos, embora a prática atual também devesse considerar iSGLT2.
B) Incorreta. Rosuvastatina pode ser adequada, mas anlodipino não oferece a mesma nefroproteção do bloqueio do sistema renina-angiotensina. Aumentar gliclazida amplia risco de hipoglicemia, e denosumabe é opção válida, porém não é obrigatoriamente preferível ao bisfosfonato oral nesta paciente.
C) Incorreta. Losartana e alendronato são plausíveis, mas aumentar sinvastatina pode continuar sem atingir alta intensidade. Trocar metformina comum pela formulação de liberação prolongada melhora tolerabilidade gastrointestinal, não potência glicêmica suficiente para corrigir uma HbA1c de 8,3%.
D) Incorreta. Losartana e insulina basal são aceitáveis, mas manter sinvastatina apenas em dose maior não é a estratégia mais segura para obter alta intensidade. Ácido zoledrônico é alternativa ao tratamento oral, porém não há dado que impeça alendronato, mais simples e proporcional.