Mulher, 26 anos, procura o cirurgião para avaliação de nódulo hepático em exame de rotina solicitado pelo seu ginecologista. Nega comorbidades, história familiar relevante ou etilismo. Usa anticoncepcional oral há 5 anos. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, sem estigmas de hepatopatia crônica, palpação abdominal sem alterações. Traz ressonância com contraste hepatoespecífico que evidenciou nódulo hipervascular bem delimitado em segmento 6 medindo 4,8 x 4,5 cm, com conteúdo gorduroso. Na fase hepatobiliar, não se observou a captação do meio contraste pela lesão.
A pegadinha é chamar toda lesão hipervascular de HNF: adenoma tende a não captar contraste hepatobiliar e pode conter gordura.
Mulher com adenoma menor que 5 cm: suspender estrogênio e acompanhar por imagem.
Homem com adenoma ou mulher com lesão persistente de 5 cm ou mais geralmente tem indicação de ressecção.
HNF típica costuma captar contraste hepatobiliar e não exige interrupção obrigatória do anticoncepcional nem cirurgia.
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Contexto
Mulher jovem, usuária de anticoncepcional estrogênico, com nódulo hepático hipervascular, bem delimitado, contendo gordura e sem captação de contraste hepatobiliar apresenta quadro típico de adenoma hepatocelular. A presença de gordura favorece o subtipo inativado para HNF1A. A hiperplasia nodular focal, em contraste, contém hepatócitos funcionantes e frequentemente permanece iso ou hiperintensa na fase hepatobiliar.
O adenoma associa-se a estrogênio, obesidade, esteroides anabolizantes e algumas doenças metabólicas. As complicações que determinam conduta são hemorragia e transformação maligna, cujos riscos aumentam com sexo masculino, subtipo beta-catenina, crescimento e diâmetro de 5 cm ou mais.
A diretriz EASL para tumores hepáticos benignos de 2016 recomenda suspender anticoncepcional e orientar redução ponderal quando aplicável. Em mulheres, observa-se inicialmente por seis meses após a mudança do fator de risco. Ressecção é indicada para lesões que permaneçam com 5 cm ou mais ou continuem crescendo. Nódulos menores que 5 cm e estáveis seguem com controle por imagem, inicialmente próximo e depois anual.
Como a lesão mede 4,8 cm, está muito próxima do limiar e exige acompanhamento radiológico rigoroso, não simples alta clínica. Crescimento, sangramento, sintomas ou dúvida diagnóstica mudariam a estratégia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O padrão de ressonância e a exposição estrogênica sustentam adenoma. Como a paciente é mulher, assintomática e a lesão mede menos de 5 cm, deve suspender o anticoncepcional e ser acompanhada com imagem para documentar regressão ou estabilidade.
B) Incorreta. Nodulectomia imediata não é obrigatória para adenoma menor que 5 cm em mulher sem complicação. Passaria a ser indicada se a lesão persistisse acima do limiar, crescesse, sangrasse ou apresentasse alto risco molecular.
C) Incorreta. A ausência de captação hepatobiliar e o conteúdo gorduroso não são o padrão típico da hiperplasia nodular focal. Além disso, HNF com diagnóstico seguro raramente necessita ressecção.
D) Incorreta. O seguimento seria coerente para HNF típica, mas o diagnóstico proposto está errado. O vínculo com anticoncepcional e a ausência de contraste na fase hepatobiliar apontam para adenoma.