Prevenção quaternária e uso racional
Pedro, 43 anos de idade, pardo, hipertenso, em uso de losartana na 50 mg/dia. Apresenta-se com cefaleia nucal há 2 h. Sintomas tem sido recorrentes há 1 ano, em aperto, de moderada intensidade, com duração de 2 horas a 4 dias, sem fatores de piora. Nega outros sintomas ou antecedentes pessoais. Pai faleceu de acidente vascular cerebral há 5 anos. Nega uso de álcool ou outras drogas. Não dormiu bem a noite, ansioso, pois está muito preocupado que esse sintoma seja causado por um derrame ou câncer. Gostaria que o médico solicitasse uma tomografia de crânio. Exame físico: Pressão arterial de 150x92 mmHg, IMC: 28 kg/m2. Exame neurológico sem alterações.
A pegadinha é justificar a não solicitação apenas por custo. Prevenção quaternária tem como centro evitar dano ao paciente.
Cefaleia estável, sem sinal de alarme e com exame neurológico normal geralmente não exige neuroimagem.
Incidentaloma pode iniciar uma cascata diagnóstica sem benefício clínico.
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Contexto
Prevenção quaternária é a identificação de pessoas sob risco de excesso de intervenção médica e a proteção contra procedimentos cujo potencial de dano supera o benefício. No modelo de Jamoulle mostrado na figura, ela ocupa o campo em que a pessoa se percebe doente, mas o profissional não identifica doença que justifique a intervenção solicitada.
Pedro apresenta cefaleia recorrente há um ano, em aperto, de intensidade moderada, sem piora por atividade, sem déficit neurológico e sem sinais de alarme descritos. O padrão é compatível com cefaleia primária, especialmente cefaleia do tipo tensional. Pressão de 150 por 92 mmHg durante dor e ansiedade não demonstra emergência hipertensiva nem explica, isoladamente, necessidade de neuroimagem.
Em cefaleia estável, com exame neurológico normal e sem sinais de alarme, a tomografia tem baixo rendimento diagnóstico. Pode revelar variantes anatômicas e incidentalomas sem relação com a dor, desencadeando novas imagens, consultas, procedimentos, radiação, ansiedade e custos. Evitar essa cascata por benefício clínico do paciente caracteriza prevenção quaternária.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ajustar o anti-hipertensivo pode ser necessário após medidas repetidas e avaliação do controle pressórico, mas corresponde ao manejo de um fator de risco cardiovascular, não ao exemplo específico de prevenção quaternária solicitado.
B) Incorreta. Amitriptilina pode ser usada na prevenção de cefaleia do tipo tensional frequente ou crônica, mas a indicação exige melhor caracterização da frequência e do impacto. Prescrevê-la apenas para atender à demanda pode ampliar medicalização.
C) Incorreta. Não solicitar a tomografia é adequado, mas a justificativa está centrada apenas na economia do sistema. Prevenção quaternária protege a pessoa contra iatrogenia e intervenções de baixo valor, não apenas contra desperdício financeiro.
D) Correta (gabarito). Evitar a tomografia porque achados incidentais podem gerar ansiedade, novas investigações e procedimentos desnecessários expressa diretamente o objetivo da prevenção quaternária.