Paciente do sexo masculino, desconhecido, foi encontrado em coma em via pública e trazido por ambulância a sala de emergência. Foi submetido à intubação orotraqueal na cena do resgate. Na avaliação inicial, há a descrição do seguinte exame neurológico: resposta motora com extensão em membros inferiores e flexão em membros superiores aos estímulos dolorosos, pupilas médio-fixas. Encontra-se em ventilação mecânica através de tubo orotraqueal.
A pegadinha é aplicar COWS diretamente ao coma. No coma, água fria desvia tonicamente os olhos para o ouvido irrigado.
COWS descreve a fase rápida do nistagmo em pacientes despertos, não a fase lenta do reflexo.
Ausência de ambas as fases após estímulo adequado sugere falência do reflexo de tronco encefálico.
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Contexto
A prova calórica avalia o reflexo vestíbulo-ocular. A irrigação do ouvido direito com água fria reduz a atividade do labirinto direito e simula uma rotação da cabeça para a esquerda. O tronco encefálico intacto produz uma fase lenta dos olhos para o lado direito, isto é, em direção ao ouvido irrigado.
Na pessoa desperta, o córtex gera uma fase rápida corretiva para o lado oposto, formando nistagmo. A regra COWS, cold opposite e warm same, refere-se à fase rápida do nistagmo em indivíduos conscientes. No coma, essa fase rápida cortical desaparece; resta apenas o desvio tônico lento. Assim, água fria no ouvido direito causa desvio conjugado dos olhos para a direita.
Mesmo com sinais mesencefálicos, a resposta pode persistir se o arco horizontal envolvendo nervo vestibular, núcleos vestibulares, ponte, fascículo longitudinal medial e núcleos oculomotores ainda estiver funcional. Ausência completa de movimento indicaria comprometimento mais extenso desse arco de tronco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O desvio para a esquerda corresponde à direção da fase rápida no indivíduo desperto após estímulo frio à direita. Como o paciente está em coma, essa fase cortical não é esperada.
B) Correta (gabarito). No coma com o reflexo vestíbulo-ocular preservado, água fria no ouvido direito produz desvio conjugado tônico dos olhos para a direita, sem a fase rápida oposta.
C) Incorreta. Estímulo unilateral do canal horizontal gera resposta ocular horizontal. Respostas verticais são pesquisadas com estimulação bilateral e seguem outra lógica.
D) Incorreta. Ausência de resposta não é o resultado fisiológico esperado. Ela sugeriria lesão grave do arco vestíbulo-ocular, incluindo nervo vestibular, ponte, fascículo longitudinal medial ou núcleos dos nervos oculomotores.