Mulher, 58 anos, com diabetes melito e insuficiência renal crônica, evolui para necessidade de hemodiálise nos próximos dias, mas ainda não tem nenhum acesso para realizar a terapia.
A pegadinha é escolher o melhor acesso definitivo em vez do acesso utilizável agora: diálise em poucos dias exige cateter de alto fluxo.
Cateter tunelizado é ponte, não destino ideal quando fístula ou enxerto são viáveis.
Jugular interna direita é geralmente preferida; subclávia deve ser evitada pelo risco de estenose que prejudica acessos futuros.
Planeje o acesso definitivo no mesmo momento em que instala o cateter temporário ou intermediário.
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Contexto
A paciente precisará iniciar hemodiálise em poucos dias e não possui acesso vascular maduro. Uma fístula arteriovenosa autóloga é o acesso definitivo preferido quando compatível com o plano individual, mas necessita semanas para dilatar, aumentar fluxo e tornar-se puncionável. Portanto, não resolve a necessidade imediata.
Segundo a diretriz KDOQI de acesso vascular de 2019, a escolha deve integrar o plano de vida renal do paciente. Quando a diálise precisa começar antes da maturação de uma fístula ou enxerto, utiliza-se cateter venoso central de alto fluxo. Para uso por período intermediário, o cateter tunelizado e cuffado, chamado na questão de semi-implantável, oferece maior estabilidade e menor risco infeccioso que um cateter não tunelizado.
O sítio preferencial costuma ser a veia jugular interna direita, guiada por ultrassom, porque fornece trajeto mais retilíneo até o átrio e preserva melhor o acesso futuro que a via subclávia. O cateter deve ser entendido como ponte: simultaneamente, é necessário mapear vasos e planejar o acesso definitivo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O cateter semi-implantável de alto fluxo pode ser utilizado imediatamente e é adequado como ponte para hemodiálise enquanto se cria e amadurece o acesso definitivo.
B) Incorreta. Cateter totalmente implantado, como port, é projetado para infusões intermitentes e não fornece os altos fluxos de entrada e retorno exigidos pela hemodiálise.
C) Incorreta. A fístula arteriovenosa direta é excelente opção definitiva, mas não estará funcional em poucos dias. Deve ser planejada paralelamente, sem substituir o acesso imediato.
D) Incorreta. Enxerto protético amadurece mais rapidamente que a fístula em muitos casos, mas a maioria não é solução imediata para os próximos dias. Enxertos de punção precoce existem, porém não são a opção padrão implícita na alternativa.