Princípios de cirurgia oncológica
Homem, 37 anos, refere aumento do volume da coxa esquerda que associa com trauma local ocorrido há 6 meses. Nega dor local ou limitação de movimentação. Ao exame físico apresenta massa fibroelástica na face posterior da coxa esquerda de 15 x 10 cm, conforme imagem a seguir:
Não apresenta restrição de movimentação e pulsos presentes e normais. Realizada ressonância magnética do membro, que evidenciou lesão profunda em compartimento posterior da coxa, em contato com o nervo ciático. Foi submetido à biópsia que revelou tratar-se de sarcoma de alto grau.
A pegadinha é correr para a ressecção: sarcoma biopsiado deve ser estadiado e planejado em centro de referência antes da cirurgia.
Massa maior que 5 cm, profunda e de alto grau tem alto risco metastático.
O pulmão é o principal sítio de metástase dos sarcomas de extremidades; tomografia de tórax é indispensável.
Contato com nervo ou vaso na ressonância não significa obrigatoriamente invasão, mas muda o planejamento cirúrgico.
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Contexto
A massa mede 15 por 10 cm, está profunda à fáscia, localiza-se no compartimento posterior da coxa, toca o nervo ciático e a biópsia mostrou sarcoma de alto grau. Tamanho maior que 5 cm, localização profunda e alto grau são marcadores de maior risco de metástase hematogênica.
Antes de definir ressecção, radioterapia ou tratamento sistêmico, é necessário completar o estadiamento. As diretrizes ESMO-EURACAN-GENTURIS para sarcomas destacam a tomografia de tórax como exame essencial, porque o pulmão é o principal sítio de disseminação dos sarcomas de partes moles das extremidades. A tomografia de abdome pode integrar um estadiamento mais amplo e é particularmente relevante em determinados subtipos histológicos.
A alternativa oferece tomografia de tórax e abdome como um único conjunto e não existe opção de tomografia apenas do tórax. Por isso, ela é a melhor resposta. Em prática atual, a extensão extrac torácica do estadiamento deve ser individualizada pelo subtipo, sintomas e protocolo do centro.
O caso deve ser conduzido em centro especializado antes de qualquer ressecção. O objetivo cirúrgico é retirada em bloco com margens oncologicamente adequadas, preservando o membro quando possível. Como a lesão está em contato com o ciático, o planejamento precisa definir se há apenas contato, deslocamento ou invasão neural verdadeira.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cintilografia óssea não é o exame inicial obrigatório de todo sarcoma de partes moles. Ela é reservada para sintomas, achados suspeitos ou subtipos com maior propensão a disseminação óssea.
B) Correta (gabarito). A tomografia pesquisa doença pulmonar metastática, principal destino hematogênico, e completa a avaliação sistêmica antes do planejamento definitivo. A inclusão do abdome torna o estadiamento mais abrangente dentro das opções disponíveis.
C) Incorreta. Ressecar antes de estadiar pode produzir uma operação inadequada, comprometer margens e ignorar doença metastática que mudaria a estratégia. A cirurgia deve ser planejada após revisão da biópsia, ressonância e estadiamento.
D) Incorreta. Radioterapia é frequente em sarcoma grande, profundo e de alto grau, mas sua sequência em relação à cirurgia deve ser definida pela equipe multidisciplinar. Quimioterapia não é automática para todo sarcoma localizado e não deve começar sem estadiamento e subtipo histológico.