Doenças orificiais
Homem, 53 anos, é admitido no serviço de urgência com a lesão demonstrada na figura a seguir.
Foi realizado desbridamento e antibioticoterapia conforme imagem apresentada a seguir.
A pegadinha é achar que toda Fournier precisa de colostomia: derivação fecal é seletiva e ganha força com ferida perianal extensa, esfíncter comprometido ou contaminação persistente.
O desbridamento deve ser precoce, amplo e repetido até não restar tecido necrótico.
Enxerto e retalho são reconstrução tardia, não controle inicial da infecção.
Hiperbárica é adjuvante e nunca pode atrasar cirurgia ou antibiótico.
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Contexto
A primeira imagem mostra necrose extensa de escroto e períneo, compatível com gangrena de Fournier, uma fasciíte necrosante polimicrobiana da região perineal e genital. A segunda imagem demonstra o resultado de desbridamento amplo, com exposição dos testículos e grande defeito que se estende ao períneo posterior, próximo da região anal. O tratamento inicial correto já foi realizado: desbridamento agressivo até tecido viável, antibióticos de amplo espectro, ressuscitação e reavaliações cirúrgicas seriadas.
A derivação fecal não é obrigatória em toda gangrena de Fournier. A diretriz WSES-AAST para emergências anorretais a reserva para situações como comprometimento do esfíncter anal, incontinência fecal ou contaminação fecal persistente de ferida perianal extensa. Pelo padrão apresentado pela questão, o defeito é amplo e difícil de proteger das fezes, tornando a colostomia em alça a medida que melhor controla a fonte de contaminação neste momento.
Reconstrução com enxerto ou retalho pertence a uma fase posterior, quando não houver necessidade de novos desbridamentos, a infecção estiver controlada e existir leito de granulação saudável. Oxigenoterapia hiperbárica pode ser adjuvante em centros selecionados, mas nunca substitui cirurgia, antibiótico ou controle de contaminação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Retalho cutâneo pode cobrir defeitos profundos e extensos, mas exige infecção controlada e leito estável. Cobrir precocemente uma área ainda sujeita a contaminação fecal pode aprisionar infecção e levar à perda do retalho.
B) Incorreta. Enxerto de pele é útil na reconstrução escrotal e perineal após granulação adequada. Ele não controla contaminação e apresenta baixa chance de integração se aplicado antes da estabilização do leito.
C) Correta (gabarito). A colostomia em alça desvia o trânsito, reduz a passagem de fezes sobre a extensa ferida perianal e facilita curativos, novos desbridamentos e cicatrização. É uma indicação seletiva, sustentada pela extensão e localização mostradas.
D) Incorreta. Oxigenoterapia hiperbárica pode aumentar a oxigenação tecidual e ser usada como complemento, mas não resolve a contaminação fecal nem deve atrasar medidas cirúrgicas prioritárias.