Paciente de 05 anos com antecedente de encefalopatia crônica não progressiva, portador de traqueostomia e gastrostomia, apresenta quadro de diarreia há cinco dias, cerca de 10 episódios por dia. Nesse período, recebeu soro de reidratação caseiro, cerca de 200 mL, após episódios diarreicos. Foi trazido hoje ao departamento de emergência, devido sonolência e diminuição da diurese. Na admissão, paciente apresentava choque hipotensivo, sendo iniciada expansão com soro fisiológico. Após primeira expansão, a equipe que prestava o atendimento recebeu o resultado da gasometria, descrito a seguir:
pH: 7.25
HCO 3: 12 mmol/L
Base Excess: -5,0 mmol/L
Sódio: 160 mEq/L
Potássio: 3.3 mEq/L.
Pegadinha central: hipernatremia não autoriza solução hipotônica durante o choque; primeiro restaure a circulação com isotônico.
Choque se trata pela perfusão, não pelo número isolado do sódio. A correção lenta da água livre começa depois da estabilização hemodinâmica.
Na desidratação hipernatrêmica, queda rápida do sódio favorece edema cerebral; memorize o limite usual de 0,5 mEq/L por hora.
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Contexto
O paciente permanece em choque hipovolêmico descompensado após a primeira expansão: taquicardia, hipotensão, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, palidez, oligúria e alteração do nível de consciência demonstram perfusão inadequada. A gasometria mostra acidose metabólica, compatível com hipoperfusão e perda gastrointestinal de bicarbonato. O sódio de 160 mEq/L caracteriza desidratação hipernatrêmica, possivelmente agravada por solução caseira com concentração inadequada de sal.
A prioridade é restaurar circulação e perfusão com novos bolus de cristaloide isotônico, como solução salina 0,9% ou cristaloide balanceado, geralmente 10 a 20 mL/kg, com reavaliação após cada bolus. As Diretrizes AHA e AAP de Suporte Avançado de Vida Pediátrico 2025 mantêm cristaloides isotônicos como opção inicial de ressuscitação no choque pediátrico. A hipernatremia não muda essa primeira etapa, porque solução hipotônica ou água livre não expande de modo seguro e rápido o compartimento intravascular.
Somente depois de recuperar perfusão deve-se calcular manutenção, perdas em curso e déficit hídrico. A correção do sódio deve ser lenta, em geral não mais que 0,5 mEq/L por hora e 10 a 12 mEq/L em 24 horas, com dosagens seriadas, para reduzir risco de edema cerebral.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A via enteral é inadequada enquanto há choque, rebaixamento do nível de consciência e perfusão intestinal comprometida. Soro de reidratação pela gastrostomia pode ser usado depois da estabilização, quando houver segurança de absorção e proteção da via aérea.
B) Correta (gabarito). O paciente ainda apresenta sinais inequívocos de choque e deve receber nova expansão intravenosa com fluido isotônico, seguida de reavaliação de frequência cardíaca, pressão, perfusão, diurese, ausculta e sinais de sobrecarga.
C) Incorreta. Soro glicosado a 5% torna-se efetivamente hipotônico após o metabolismo da glicose e distribui-se rapidamente para o espaço intracelular. Não produz expansão intravascular adequada para ressuscitação do choque e pode reduzir o sódio rapidamente.
D) Incorreta. Solução de manutenção e reposição não substitui bolus de ressuscitação em um paciente ainda hipotenso e mal perfundido. O teor de sódio da fase de correção será definido apenas após estabilização, cálculo do déficit e avaliação seriada da natremia.