Atendimento inicial ao politraumatizado (ATLS)
Homem, 30 anos, foi vítima de ferimento por projétil de arma de fogo no pescoço. Admissão no Centro de Trauma:
A: Conversando. Hálito etílico. SpO2: 96% com máscara de oxigênio.
B: MV presente bilateralmente. Ausência de enfisema de subcutâneo torácico.
C: PA: 140x70 mmHg; FC: 105 bpm; tempo de enchimento capilar de 1 segundo.
D: Escala de coma de Glasgow de 15 (agitado).
E: Ferimento demonstrando na figura a seguir. Ausência de enfisema de subcutâneo.
Realizada analgesia com melhorada dor e agitação.
A pegadinha é operar pelo local anatômico da ferida: na estratégia no-zone, estabilidade e sinais duros comandam a decisão.
Estável e sem sinais duros recebe angiotomografia; instável ou com sinais duros vai para controle operatório imediato.
Tomografia negativa pode precisar de complemento se a trajetória for de alto risco para esôfago ou via aérea.
Nunca explore profundamente um ferimento cervical às cegas na sala de emergência.
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Contexto
O projétil produziu dois ferimentos cervicais, sugerindo trajetória transfixante, mas o paciente conversa, mantém oxigenação, pressão e perfusão adequadas e não apresenta hemorragia ativa, hematoma expansivo, sopro, déficit neurológico, enfisema importante ou comprometimento da via aérea. Esses são os elementos que afastam sinais duros e permitem investigação seletiva.
A abordagem contemporânea no-zone trata o pescoço como uma unidade anatômica. No trauma penetrante que atravessa o platisma, paciente estável e sem sinais duros deve realizar angiotomografia cervical com contraste, idealmente abrangendo do arco aórtico à base do crânio. O exame define a trajetória e pesquisa lesões arteriais, venosas, laríngeas, traqueais, faríngeas e esofágicas.
Sinais duros, como sangramento pulsátil ou incontrolável, choque não responsivo, hematoma expansivo, sopro ou frêmito, déficit neurológico isquêmico, obstrução de via aérea ou grande escape de ar, indicam exploração imediata. Se a tomografia mostrar trajetória junto ao esôfago ou à via aérea, ou for inconclusiva, completam-se exames dirigidos, como endoscopia, esofagografia e broncoscopia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Exploração local e sutura avaliam apenas tecidos superficiais e podem fechar a pele sobre lesão vascular ou aerodigestiva oculta. O ferimento não deve ser sondado às cegas.
B) Incorreta. Cervicotomia exploradora imediata é reservada a instabilidade ou sinais duros. Em paciente estável, a exploração obrigatória aumenta o número de operações negativas e a morbidade.
C) Incorreta. Endoscopia e broncoscopia são exames complementares dirigidos, não a investigação inicial isolada de toda trajetória cervical estável. Além disso, não avaliam adequadamente as estruturas vasculares.
D) Correta (gabarito). A tomografia contrastada, realizada como angiotomografia, é o exame inicial que melhor mapeia o trajeto e seleciona quais pacientes necessitam de cirurgia, intervenção endovascular ou avaliação aerodigestiva adicional.