Paciente do sexo masculino, 71 anos, diagnosticado com doença de Parkinson há 11 anos. No início desenvolveu somente tremor de extremidades, mas evolui com a tríade clássica de sintomas: tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia, fechando o diagnóstico. Inicialmente, o paciente respondeu bem ao tratamento com levodopa e agonistas de dopamina, que ajudaram a controlar os sintomas motores, mas houve progressão da doença nos últimos 2 anos e o paciente começou a apresentar flutuações motoras, com períodos de bom controle motor alternados com períodos de piora dos sintomas. Nas últimas semanas, vem apresentando sintomas psicóticos (por exemplo, acredita que o vizinho o está vigiando, que mexe em sua lata de lixo, etc), mas são ideias pouco estruturadas.
A pegadinha é atribuir psicose apenas à levodopa. Doença avançada e declínio cognitivo são determinantes centrais.
Alucinações visuais são mais típicas que auditivas; delírios persecutórios e de ciúme também podem ocorrer.
A literatura atual ampliou o espectro para fenômenos menores e reconhece prevalência acumulada superior aos antigos 20%.
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Contexto
A psicose associada à doença de Parkinson forma um espectro que inclui ilusões visuais, sensação de presença, imagens de passagem, alucinações formadas e delírios. Os fenômenos iniciais podem ser pouco estruturados e acompanhados de crítica preservada; com a progressão da doença, tornam-se mais persistentes, complexos e associados à perda de insight.
Os principais fatores de risco são maior duração e gravidade da doença, idade avançada, comprometimento cognitivo ou demência, distúrbio comportamental do sono REM, déficit visual e exposição a fármacos dopaminérgicos. A medicação pode precipitar ou agravar os sintomas, mas a psicose não é apenas um efeito da levodopa; também reflete a própria neurodegeneração.
Neste caso, há 11 anos de doença, progressão motora, flutuações e delírios persecutórios, conjunto típico de fase avançada. A alternativa D corresponde ao conceito que a prova pretendeu cobrar. Há, porém, uma atualização epidemiológica importante: a revisão de 2024 da Nature Reviews Neurology descreve que fenômenos psicóticos podem surgir até em fases iniciais e que, quando se inclui todo o espectro, estimativas contemporâneas ultrapassam 20% e podem superar 50% ao longo da vida. Portanto, 20% não deve ser interpretado como limite máximo atual, embora D permaneça a melhor e única opção correta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fenômenos menores podem ocorrer cedo, e a levodopa pode exacerbá-los, mas a psicose clinicamente relevante é muito mais associada à longa duração, gravidade, idade e declínio cognitivo. A afirmação erra ao dizer que ocorre mais no início.
B) Incorreta. Sintomas psicóticos não são raridades abaixo de 1%. Mesmo estudos com definições restritas encontram frequências muito superiores, sobretudo em doença avançada.
C) Incorreta. A prevalência na doença de Parkinson excede amplamente a observada na população geral. Além disso, a estimativa de 2% não representa o risco acumulado do paciente parkinsoniano.
D) Correta (gabarito). Psicose está fortemente associada a estágios avançados, maior duração da doença, declínio cognitivo e tratamento dopaminérgico. O valor de 20% reflete uma estimativa mais restrita e antiga, mas a direção clínica da alternativa é a única compatível com o caso.