Paciente, 20 anos, queixa-se de cólica intensa durante os ciclos menstruais regulares e mensais. Nega outras comorbidades ou uso de medicamentos, com exceção de anti-inflamatórios e analgésicos por ocasião da dor menstrual. Avaliação clinica geral sem alterações. Exame ginecológico especular com conteúdo vaginal habitual, colo epitelizado; toque vaginal colo fibroelástico, fórnices vaginais regulares sem massas identificáveis e dor no fórnice vaginal posterior, útero antevertido e volume regular, não doloroso, regiões anexiais sem achados significativos.
A pegadinha é acreditar que toda suspeita de endometriose precisa de ressonância ou laparoscopia antes de tratar: dor típica sem complicação permite supressão hormonal empírica.
Imagem normal não exclui doença superficial; exames especializados procuram sobretudo endometriose profunda e ajudam no planejamento cirúrgico.
Contraceptivo combinado e progestagênios são opções aceitas; a prova favoreceu o método oral, imediato e reversível.
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Contexto
Dismenorreia intensa, cíclica e progressiva, associada à dor no fórnice posterior, levanta suspeita de endometriose. A ausência de massa anexial, alteração uterina, infertilidade, sintomas intestinais ou urinários cíclicos e nódulo palpável reduz a necessidade de mapeamento imediato de doença profunda. A Diretriz ESHRE de 2022 admite tratamento hormonal empírico para dor suspeita de endometriose sem exigir confirmação laparoscópica prévia.
Contraceptivos hormonais combinados reduzem ovulação, estabilizam o endométrio e promovem decidualização e atrofia dos focos ectópicos, diminuindo prostaglandinas, fluxo e dor. Podem ser usados de modo cíclico ou contínuo; o regime contínuo costuma ser escolhido quando a meta principal é eliminar a menstruação dolorosa. A resposta clínica também orienta o seguimento.
Ultrassonografia pélvica é um exame inicial útil e pode ser realizada sem atrasar o tratamento, mas exame normal não exclui endometriose superficial. Ressonância magnética e ultrassom especializado com preparo intestinal são exames de mapeamento, mais úteis diante de suspeita de comprometimento profundo, sintomas intestinais cíclicos, massa, exame físico sugestivo, infertilidade ou planejamento cirúrgico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é eficaz contra dismenorreia e dor associada à endometriose e pode ser uma boa escolha clínica. Contudo, como melhor resposta desta questão, perde para o tratamento oral empírico por ser um método invasivo de longa duração não solicitado pela paciente e por não haver falha prévia de supressão hormonal. A alternativa não é inadequada em termos absolutos, mas não é a opção priorizada pelo gabarito.
B) Correta (gabarito). O contraceptivo hormonal oral combinado oferece supressão hormonal imediata, reversível e não invasiva, adequada para uma jovem com suspeita clínica de endometriose sem sinais que imponham mapeamento especializado antes do tratamento.
C) Incorreta. A ressonância magnética é útil para mapear doença profunda, esclarecer ultrassom inconclusivo e planejar cirurgia. Não deve ser exigida antes de iniciar tratamento empírico em uma paciente estável, sem massa ou sinais de acometimento extenso.
D) Incorreta. Ultrassom especializado com preparo intestinal é direcionado à pesquisa de endometriose profunda, especialmente retossigmoide. Dor isolada no fórnice posterior, sem nódulo, alteração anatômica ou sintomas intestinais cíclicos, não torna esse exame a primeira conduta.