Paciente de 30 anos de idade e levado ao pronto-socorro por amigos após apresentar letargia e rebaixamento do nível de consciência. Não há relato de medicações de uso continuo, comorbidades, uso de drogas ilícitas ou histórico de trauma. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 29 ipm, SpO295% em ar ambiente, respiração ruidosa, escala de coma de Glasgow 10 (AO 3 RM 4 RV 3), pupilas isocóricas e fotorreagentes. PA: 98x68 mmHg, FC: 102 bpm, TEC: < 3s. Realizada TC de crânio que não demonstrou anormalidades. ECG normal.
- Exames laboratoriais:
Na *: 141 mE q/L
K *: 3.5 mE q/L
Cl: 101 mEq/L
Ureia: 35 mg/dL
Creatinina sérica: 0,7 mg/dL
Glicemia: 89 mg/dL
Gasometria arterial:
pH 7,05
pO2: 62 mmHg
pCO2: 24 mmHg
Bicarbonato: 7 mEq/L
Osmolaridade sérica mensurada: 340 mOsm/kg.
A pegadinha é chamar de compensação qualquer pCO2 baixa. Compare sempre com a fórmula de Winter.
Na acidose metabólica, pCO2 acima da faixa esperada indica acidose respiratória associada; abaixo da faixa indica alcalose respiratória associada.
Ânion gap de 33 e gap osmolar de aproximadamente 41 levantam forte suspeita de osmóis não medidos, especialmente intoxicação por álcool tóxico.
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Contexto
O primeiro passo é definir o sentido do pH: pH 7,05 indica acidemia grave. O bicarbonato de 7 mEq/L está profundamente reduzido, portanto o distúrbio primário é uma acidose metabólica. Em seguida, deve-se verificar se a queda da pCO2 representa compensação respiratória apropriada ou um segundo distúrbio.
Pela fórmula de Winter, pCO2 esperada = 1,5 × HCO3 + 8 ± 2. Para HCO3 de 7 mEq/L, a faixa esperada é 16,5 a 20,5 mmHg. A pCO2 medida é 24 mmHg, acima do limite compensatório. Mesmo sendo numericamente baixa, ela está inadequadamente alta para o grau de acidose metabólica, demonstrando acidose respiratória concomitante.
A associação de ânion gap elevado e gap osmolar elevado sugere a presença de osmóis não medidos, como álcoois tóxicos, embora o diagnóstico etiológico exija história, dosagens específicas e análise do contexto. Para o comando, o ponto decisivo é que a resposta ventilatória não é compensatória: há um distúrbio misto.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Há acidose metabólica grave e a pCO2 está acima da faixa prevista pela fórmula de Winter, caracterizando acidose respiratória associada. A melhor descrição é, portanto, acidose metabólica e acidose respiratória concomitantes.
B) Incorreta. O ânion gap e o gap osmolar estão elevados, mas a acidose metabólica não está adequadamente compensada. Se houvesse compensação isolada, a pCO2 deveria estar entre 16,5 e 20,5 mmHg, não em 24 mmHg.
C) Incorreta. Além de não haver compensação adequada, o ânion gap não é normal: ele é de 33 mEq/L. Acidose metabólica com ânion gap normal seria esperada, por exemplo, em diarreia ou acidose tubular renal, conforme o contexto.
D) Incorreta. Alcalose metabólica exige elevação primária do bicarbonato e tendência à alcalemia. Aqui há pH de 7,05 e bicarbonato de 7 mEq/L, achados incompatíveis com essa hipótese.