Paciente, nuligesta, 32 anos, deseja engravidar. Sem comorbidades e exame físico normal, realiza o exame ultrassonográfico pélvico descrito:
Exame realizado no 17o dia do ciclo:
- Útero antevertido, com contornos regulares.
- Medidas uterinas: 8,2 x 4,9 x 4,3 cm (L x T x AP). Volume: 86,4 cm3 (normal até 90 cm3). Presença de imagem compatível com leiomioma com 2,0 cm de diâmetro, intramural em parede uterina anterior (classificação FIGO = 5).
- Endométrio linear centrado com espessura de 1,3 cm (normal até 1,4 cm).
- Ovário direito com textura característica e contornos normais. Presença de corpo lúteo medindo 1,9 x 1,7 x 1,4 cm.
- Medidas do ovário: 3,2 x 2,8 x 2,6 cm. Volume: 11,6 cm3 (normal até 10 cm3).
- Ovário esquerdo com textura característica e contornos normais. Medidas do ovário: 3,4 x 2,7 x 2,2 cm. Volume: 10,1 cm3 (normal até 10 cm3).
- Ausência de líquido livre na cavidade peritoneal.
A pegadinha é operar o achado ultrassonográfico, e não a paciente: desejo de engravidar não transforma todo mioma em indicação de miomectomia.
Para fertilidade, a distorção da cavidade pesa mais do que a simples presença do nódulo.
Mioma pequeno, assintomático e não cavitário pede observação; sintomas, deformidade endometrial e contexto de infertilidade mudam a discussão.
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Contexto
O dado que decide a conduta não é apenas a existência de um leiomioma, mas sua relação com a cavidade uterina, seu tamanho e a presença de sintomas. O nódulo mede apenas 2,0 cm, é FIGO 5, não deforma o endométrio e a paciente não apresenta sangramento anormal, dor, sintomas compressivos, infertilidade ou perdas gestacionais. A Diretriz da American Society for Reproductive Medicine de 2017 conclui que a miomectomia, em geral, não deve ser realizada apenas para melhorar o prognóstico reprodutivo de mulheres assintomáticas com miomas que não distorcem a cavidade.
Miomas submucosos e intramurais que alteram o contorno endometrial têm maior associação com redução da implantação e são os que mais justificam discussão cirúrgica. Em contraste, um pequeno mioma FIGO 5 se projeta em direção à serosa, preservando a cavidade. Nesse cenário, o benefício reprodutivo da retirada não foi demonstrado e deve ser confrontado com sangramento, aderências, cicatriz miometrial, possível necessidade de cesariana e atraso para iniciar as tentativas de concepção.
A conduta é permitir tentativa espontânea de gestação e fazer seguimento clínico, com reavaliação se surgirem sintomas, crescimento relevante ou dificuldade para engravidar. Como ela tem menos de 35 anos, ausência de gestação após 12 meses de relações regulares sem contracepção caracteriza indicação de investigação do casal, sem atribuir automaticamente a infertilidade ao mioma.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A miomectomia acrescentaria morbidade sem benefício reprodutivo demonstrado para um mioma único de 2 cm, assintomático e sem distorção da cavidade. Seria mais plausível diante de sangramento importante, sintomas compressivos, deformidade endometrial, mioma volumoso ou infertilidade em contexto no qual o nódulo fosse considerado relevante após avaliação completa.
B) Correta (gabarito). O seguimento clínico é a melhor conduta porque o achado é pequeno, assintomático e não compromete a cavidade uterina. A paciente pode iniciar as tentativas de gestação sem tratamento prévio do mioma.
C) Incorreta. A embolização das artérias uterinas é reservada principalmente para controle de sintomas em pacientes selecionadas. Não é opção de escolha para um mioma mínimo e assintomático e permanece menos atraente quando há desejo reprodutivo, pois pode afetar perfusão uterina, reserva ovariana e desfechos obstétricos.
D) Incorreta. Análogos do GnRH produzem supressão ovariana temporária, hipoestrogenismo e redução transitória do volume dos miomas, com crescimento após a suspensão. São usados sobretudo como ponte pré-operatória ou para corrigir anemia em casos sintomáticos, não como tratamento definitivo nem para facilitar concepção imediata.