Infecções relacionadas à assistência (IRAS)
Homem, 43 anos, está internado há 35 dias devido à ressecção intestinal extensa em uso de nutrição parenteral exclusiva. Fez uso pós-operatório de ceftriaxone e metronidazol por 5 dias e, desde então, está sem antibiótico. Há 3 horas apresentou temperatura de 38,5 C. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral; FC: 80 bpm; PA: 130x80 mmHg; perfusão periférica normal; ausculta pulmonar sem alterações; abdome flácido, indolor e com a ferida operatória sem sinais infecciosos. A inspeção do sitio do cateter encontra-se na imagem a seguir:
Exames laboratoriais:
- Hb: 10,2 g/dL
- Leucócitos: 11.330/mm3
- PCR: 20 mg/L
Solicitada coleta de hemocultura.
A pegadinha é tratar febre associada à nutrição parenteral com antifúngico automático: risco de Candida aumenta a suspeita, mas não justifica anfotericina indiscriminada.
Colha culturas do cateter e periféricas antes de antimicrobianos sempre que isso não atrasar tratamento de sepse.
Infecção de túnel, choque, bacteremia persistente ou Candida tornam a retirada muito mais imperativa.
Salvamento de cateter é decisão seletiva para dispositivos indispensáveis e infecção não complicada, não uma regra.
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Contexto
Febre nova em paciente com nutrição parenteral exclusiva e acesso venoso central deve levantar suspeita de infecção relacionada ao cateter, mesmo sem choque ou foco evidente. Nutrição parenteral, manipulação frequente da linha e permanência prolongada aumentam o risco de bacteremia e candidemia.
A investigação ideal inclui hemoculturas pareadas, uma periférica e outra colhida por cada lúmen, antes de antimicrobianos, além de cultura da ponta se o dispositivo for removido. A retirada é mandatória quando há infecção do túnel ou do reservatório, instabilidade, endocardite, tromboflebite supurativa, bacteremia persistente ou agentes de difícil salvamento, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Candida.
Nesta questão, o gabarito adota a retirada do cateter como provável foco removível em paciente estável e sem outra fonte. A imagem não demonstra uma coleção que exija exploração e não há sepse que obrigue o esquema proposto nas alternativas. Vancomicina associada a anfotericina é cobertura empírica excessiva e a anfotericina não é o antifúngico inicial rotineiro para todo episódio febril relacionado à nutrição parenteral.
Há uma nuance atual: nem todo cateter de longa permanência estável precisa ser retirado antes do resultado, pois estratégias de salvamento podem ser consideradas em dispositivos essenciais e infecções não complicadas. Mantém-se o gabarito porque, entre as opções, retirar o provável foco e aguardar a microbiologia é mais adequado do que conservar indefinidamente o dispositivo ou iniciar combinação tóxica sem indicação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Manter o provável foco enquanto se inicia anfotericina e vancomicina combina duas decisões ruins. O esquema não oferece cobertura racional para todos os patógenos possíveis e expõe o paciente a nefrotoxicidade sem evidência de candidemia ou infecção por gram-positivo resistente.
B) Incorreta. Apenas aguardar, mantendo o dispositivo suspeito e a nutrição por ele, pode perpetuar a inoculação da corrente sanguínea. O gabarito considera que esse cateter deve ser retirado e enviado para cultura.
C) Incorreta. A retirada está alinhada ao controle do foco, mas anfotericina mais vancomicina é empírico desproporcional em paciente estável. Caso a evolução justificasse terapia imediata, a escolha deveria considerar gravidade, epidemiologia e risco específico de Candida, com esquemas atuais apropriados.
D) Correta (gabarito). A retirada remove o foco potencial e permite cultura da ponta. Como não há choque, disfunção orgânica ou deterioração clínica, o gabarito aceita aguardar hemoculturas para direcionar o tratamento, mantendo vigilância estreita.