Em 2022, as operadoras de planos e seguros de saúde passaram a ser obrigadas por lei (Lei no 14.454/2022) a oferecer cobertura de tratamentos, mesmo que não estejam incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, para que um tratamento fora do rol seja coberto pelo plano de saúde, o mesmo deve cumprir condicionantes.
A pegadinha é achar que prescrição isolada obriga a cobertura. Ela precisa ser acompanhada pelos critérios legais.
As duas portas são evidência científica com plano terapêutico ou recomendação qualificada de avaliação de tecnologia.
Registro sanitário, inclusão no rol da ANS e incorporação pela Conitec são processos diferentes.
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Contexto
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e definiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é uma referência básica, e não uma lista absolutamente fechada. A cobertura de procedimento fora do rol pode ser obrigatória quando houver prescrição do médico ou odontólogo assistente e pelo menos uma das hipóteses legais.
A prescrição é necessária para individualizar a indicação, mas não é suficiente isoladamente. A lei também não condiciona a cobertura à mera solicitação de registro na Anvisa nem exige que o beneficiário obtenha previamente uma decisão judicial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A prescrição pelo médico assistente é requisito inicial, mas não basta sozinha. Devem estar presentes evidência científica e plano terapêutico ou recomendação qualificada de avaliação de tecnologias em saúde.
B) Correta (gabarito). A alternativa reproduz uma das hipóteses previstas na Lei nº 14.454/2022: recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido renome, observados os requisitos legais.
C) Incorreta. A apresentação de pedido de registro à Anvisa não gera automaticamente eficácia comprovada nem obrigação de cobertura. Solicitação, registro sanitário e incorporação assistencial são etapas juridicamente distintas.
D) Incorreta. A cobertura extrarrol decorre dos critérios estabelecidos em lei e não depende exclusivamente de liminar judicial. A via judicial pode ser utilizada em caso de conflito, mas não constitui requisito legal para toda cobertura.